Мужчина 40 лет с болью в груди

Случай от Сэма Гали @EM_RESUS: A 40-something with chest pain

Мужчина 44 лет обратился с жалобами на боль в груди.

Быстро примчала медсестра с аппаратом ЭКГ и компьютер энергично пискнул: «ИМпST!»

Обычный компьютерный алгоритм сообщил: ***ИМпST***.
Кардиолог пересмотрел запись: «Элевация ST. Рассмотрите возможность передне-бокового повреждения или острого инфаркта».

Что думаете Вы?

Сэм прислал мне эту ЭКГ и спросил: «Что ты думаешь, Стив?»

Ответ Стива Смита:

--Непросто!
--Но я рискну сказать: «Не ИМО».
--Элевация ST в V2 имеет конфигурацию, близкую к «седловидной», и это является признаком что данная элевация ложноположительна.
--Сообщи мне результат!

Сэм ответил:
--Поймал!
-- Седловидность в V2 – это именно то, что заставило меня в этом усомниться. (Я узнал об этом от вас!)
--Мне также помогли старые ЭКГ этого парня, которые изначально имели очень тревожные «острейшие» зубцы Т!
«Я был настроен скептически из-за «седла» в V2. Затем я посмотрел предыдущие записи и почти полностью успокоился. Поэтому подписал эту пленку «НЕ ИМпST» и сообщил в приемное, чтобы его не направляли в реанимацию».

Что говорит Королева Червей?

Не ИМО со средней уверенностью.

И тут она объясняет почему:

Обратите внимание, что она выделяет относительно высокий вольтаж QRS во многих отведениях. Королева знает, что ИМО диагностируется не только по элевации ST, но и что ST и T необходимо оценивать в контексте вольтажа QRS.

Продолжение

Предыдущая ЭКГ в базе:

Эта ЭКГ отличается морфологией в V2, но подтверждает, что приведенная выше ЭКГ является только имитацией ИМ.

Этой «старой» ЭКГ Сэм подтверждает свое впечатление:

«Быстрое прикроватное эхо не выявило никаких отклонений в движении стенок, и это подкрепило мое впечатление».

«Затем Hs Trop T через 0 часов + 1 час: оба нормальные [19 нг/л, затем 21 нг/л (референтный диапазон <22)]»

Еще случаи седловидных изменений:

Это перегородочный ИМпST/ИМО? Много примеров септальных ИМпST/ИМО

Что это за элевация ST?

Мужчина 50 лет с передней элевацией ST и «высоким зубцом T в V1»

Это ИМпST? Ключом является умение распознавать морфологию

Поясняет Стивен Смит: RSR'с подъемом ST: это блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST? Тип 2 Бругада?

Клинический разбор: Почему в отведении V2 наблюдается элевация ST? Подумайте о размещении электродов

«Седло» в V2 редко бывает ИМО ПМЖВ, но может быть!

A Very Subtle LAD Occlusion....T-wave in V1??

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай от доктора. Гали и Смит иллюстрируют дилемму оценки элевации ST в одном или нескольких передних отведениях.

• «Хорошая новость» заключается в том, что в большинстве случаев седловидная элевация ST с вогнутостью вниз (т. е. конфигурация «смайлика» — как показано на рисунке 1) — будет доброкачественной, а не результатом острого переднего ИМО.

Согласно моему комментарию в сообщении «Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком» — независимо от того, сколько раз я видел паттерны ЭКГ «Бругада-1» и «Бругада-2» — я все равно возвращаюсь к изображениям, которые я включил на рисунок 1:

• Поэтому я подумал, что было бы полезно изучить сегодняшнюю первоначальную ЭКГ немного пристальнее.

Рисунок 1: Я объединил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ с паттернами ЭКГ при синдроме Бругада (адаптировано из книги Brugada et al in JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018)
— A) Паттерн ЭКГ Бругада-1, показывающий выпуклый сегмент ST с элевацией ≥2 мм в ≥1 правом прекардиальном отведении с последующим отрицательным зубцом Т.
— Б) Паттерн ЭКГ Бругада-2 («Седловидная» морфология) — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которой следует положительный зубец Т.
— C) Дополнительные критерии для диагностики Бругада-2 (ВВЕРХУ: ß-угол; НИЖНИЙ: Паттерн Бругада-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки максимального подъема r' — основание образовавшегося треугольника ≥4).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1

У пациента с новой болью в грудиэлевация ST >3 мм, наблюдаемая в отведении V2 ЭКГ № 1, вызывает очевидную обеспокоенность. Тем не менее, по словам доктора Гали и Смита — седловидная форма этого поднятого сегмента ST очень часто является доброкачественной находкой.

• Как показано на рисунке 1, седловидная форма элевации ST в одном или нескольких передних отведениях предполагает паттерн Бругада-2. Как показано на панели C рисунка 1, различие между доброкачественной вогнутой элевацией ST и паттерном Бругада 2 определяется шириной угла β. К сожалению, отсутствие нисходящего сегмента от точки элевации ST на ЭКГ №1 не позволяет рассчитать β-угол.
• Тем не менее, независимо от того, представляет ли морфология ST-T в отведении V2 на ЭКГ № 1 паттерн Бругада-2, форма элевации ST в отведении V2 вогнута вниз («смайлик»), что часто бывает доброкачественный.
• Тем не менее, осложняющим оценку потенциальной значимости (или ее отсутствия) элевации ST-T в отведении V2 является форма ST-T в отведении V1 на ЭКГ № 1. Фактически имеется небольшая элевация ST в V1 — с постепенным снижением до умеренной инверсии зубца Т. Эта картина мало чем отличается от картины Бругада-1, за исключением того, что на ней отсутствует достаточная элевация ST, чтобы соответствовать критериям Бругада-1. Поэтому я не мог исключить возможность фенокопии Бругада только на основании этой единственной ЭКГ. Как мы уже обсуждали в нескольких сообщениях в блоге доктора Смита по ЭКГ, фенокопия Бругада нередко встречается в сочетании с другими основными состояниями, включая инфаркт (см. Мой комментарий внизу страницы в сообщении «Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком», среди многих других).
• Как было сказано ранее, я подозревал, что ЭКГ №1 может быть доброкачественной, потому что: i) Ни одно из других грудных отведений не выглядело аномальным (косовосходящая элевация ST на 1-2 мм, которую мы видим в отведении V3, является обычным нормальным признаком); ii) наблюдается отличная прогрессия зубца R (по сравнению с обычной потерей зубца R в отведениях V2, V3 при переднем ИМО); и iii) в отведениях от конечностей не наблюдается ничего острого. Хотя верно, что реципрокная депрессия ST в нижних отведениях в сочетании с острым передним ИМО наблюдается не всегда, реципрокные изменения в отведениях от конечностей с большей вероятностью наблюдаются, когда локализация окклюзии в ПМЖВ находится проксимально, о чем можно предположить, если изменения имеются не только в отведениях V1 и V2.

Подчеркну: моя интерпретация ЭКГ № 1, приведенная выше, в сегодняшнем случае основана исключительно на особенностях ЭКГ самой записи, зная только, что у этого пациента появилась новая боль в груди.

• Последующее обследование (которое было четко показано, учитывая степень подъема ST на сегодняшней первоначальной ЭКГ у этого пациента с новой болью в груди) подтвердило, что ЭКГ № 1 была доброкачественной и не свидетельствовала об остром ИМО.