Что это за элевация ST?

Оригинал: What is this ST Elevation?

Этот пациент был госпитализирован в отделение неотложной помощи из-за калия 6,1 ммоль/л и развивающейся острой почечной недостаточности.

Была записана ЭКГ:

Мне принесли на анализ эту ЭКГ.
Компьютер написал «Перегородочный инфаркт миокарда».
А что думаете вы?

Имеется седловидная элевация ST и зубцы Q в отведениях V1 и V2.

Всякий раз, когда я вижу седловидную «спинку» ST или зубцы Q в V1, V2, я смотрю, не были ли электроды расположены слишком высоко.

Как я это узнаю? Смотрю на зубец P в отведении V2, который всегда должен быть положительным. Кроме того, зубец P в отведении V1 почти всегда должен быть двухфазным. На этой ЭКГ зубец P полностью инвертирован в обоих отведениях. Это обычное явление когда электроды отведений V1 и V2 расположены слишком высоко.

Электроды V1 и V2 должны находиться в четвертом межреберье. Электроды V4-V6 должны быть в 5-ом.

Кроме того, седловидная элевация ST в V2 редко возникает из-за острого ИМО ПМЖВ.
Я видел только 2 таких случая.

Я сказал, что здесь не о чем беспокоиться. Но надо перезаписать ЭКГ с правильно расставленными электродами отведений.

Вот что получилось:

Зубцы P двухфазные в V1 и положительные в V2. «Седло» исчезло. Элевация ST пропорциональна глубине зубца S. Скорее всего ГЛЖ.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я нашел сегодняшний случай интересным из-за пересечения: i) потенциальных ЭКГ-эффектов гиперкалиемии (т. е. пациент был отправлен в отделение неотложной помощи для обследования из-за повышенного сывороточного K+ = 6,1 ммоль/л); ii) Морфологии псевдоинфаркта с большими передне-перегородочными зубцами Q и «седловидной» формой элевации ST, напоминающей паттерн Brugada-2; iii) смещения отведений электродов V1 и V2; и, iv) ГЛЖ (гипертрофии левого желудочка).

Я сосредотачиваю свои комментарии на рассмотрении этих 4 взаимодействующих факторов. По словам доктора Смита, в сегодняшнем случае нет оснований для беспокойства по поводу острой коронарной окклюзии на исходной ЭКГ.

• Для ясности я собрал и разметил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (рис. 1).

Рисунок 1: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

3 подсказки, чтобы быстро распознать смещение V1, V2:

Как подчеркнул д-р Смит, только взгляд на ЭКГ №1 должен сразу же указать на слишком высокое расположение электродов отведений V1 и V2 на грудной клетке. Согласно моему комментарию в конце сообщения от 6 ноября 2018 года (Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?) — я предпочитаю использовать 3 подсказки. Резюмируя: подозревать, что  на грудной клетке электроды V1 и/или V2 расположены на 1 или 2 межреберных промежутка выше, нужно ЕСЛИ присутствует один или несколько из следующих признаков:

• ПОДСКАЗКА № 1 — если имеется r’ в отведениях V1 и/или V2, особенно если другие признаки неполной БПНПГ (т. е. терминальные зубцы s в боковых отведениях I и V6) отсутствуют.
• ПОДСКАЗКА № 2. Если имеется значительный отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и/или V2.
• ПОДСКАЗКА № 3. Если внешний вид комплекса QRS, сегмента ST и зубца T в отведениях V1 и V2 очень похож на QRS и зубец ST-T в отведении aVR.

Все 3 из этих ключевых находок, по крайней мере, частично наличествуют на ЭКГ № 1 (внутри КРАСНЫХ прямоугольников для ВЕРХНЕЙ записи на рис. 1).

• Терминальный r' (конечное положительное отклонение) виден в обоих отведениях V1 и V2.
• Оба отведения V1 и V2 демонстрируют значительный отрицательный компонент своих зубцов P (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Хотя уплощение сегмента ST, наблюдаемое в отведении aVR, отличается от картины ST-T в отведениях V1 и V2, характерная морфология комплекса QRS (паттерн Qr') практически идентична во всех трех отведениях в пределах КРАСНЫХ прямоугольников.

Возможные предостережения относительно 3 подсказок:

Какими бы полезными ни были приведенные выше 3 подсказки для быстрого подозрения о слишком высоком расположении электродов отведений V1 и/или V2, эти подсказки не являются безошибочными. Бывают случаи, когда, несмотря на наше подозрение, что при регистрации ЭКГ, электроды отведений V1 и V2 располагались слишком высоко — оказывалось, что это не так. Рассмотрим следующее:

• Заметный отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и/или V2 может быть и в норме, особенно если размер предсердия и/или давление увеличены (т. е. одним из ЭКГ-критериев патологии левого предсердия является глубокий отрицательный компонент зубца P в отведении V1). Тем не менее, в большинстве случаев глубина и ширина «нормального» отрицательного компонента зубца P в отведениях V1 и/или V2 не будут такими заметными, как в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1.
  • Физиологически — наличие терминального отклонения в виде r' означает, что последний компонент желудочковой деполяризации (с точки зрения отведений V1 и V2) направлен вправо (т. е. в сторону выходного тракта правого желудочка). r' в отведении V1 (и даже неполная БПНПГ) не обязательно являются аномальными находками у небольшого, но значительного процента молодых, здоровых взрослых, поскольку в норме деполяризация желудочков в этой части правого желудочка иногда немного задерживается по сравнению с деполяризацией левого желудочка. Тем не менее, гораздо реже можно увидеть терминальный зубец r’ в отведении V2 у здорового взрослого человека, хотя это все же возможно.
• Изменения в строении тела и анатомии грудной клетки также могут иногда объяснять неожиданные находки на ЭКГ, и в сегодняшнем случае гиперкалиемия является дополнительным потенциальным смешанным фактором.
• ИТОГ — Согласно д-ру Смиту, ЛЕГКО проверить ваши подозрения, что электроды отведений V1 и/или V2, возможно, были расположены слишком высоко на груди: повторяя ЭКГ, просто сами проверьте расположение электродов! Как видно на ЭКГ № 2 на рис. 1 — повторная ЭКГ показывает: i) потерю отрицательного компонента зубца P в отведениях V1 и V2 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях); ii) Потерю терминального зубца r’ в отведениях V1 и V2; iii) потерю зубца Q в отведении V2; и, iv) потерю любого сходства между картиной на ЭКГ отведений V1 и V2 с отведением aVR. Это подтверждает, что на ЭКГ №1 электроды отведений V1 и V2 были расположены слишком высоко на груди !

«Седло» на рисунке 1 не является паттерном Brugada 2:

Независимо от того, сколько раз я вижу ЭКГ-паттерны Brugada 1 и Brugada 2, я все еще ловлю себя на том, что ссылаюсь на изображения на рисунке 2, которые я воспроизвел из моего комментария в конце сообщения 7 сентября 2020 г (Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2).

Рисунок 2: Обзор ЭКГ-паттернов при синдроме Бругада (адаптировано из процитированной выше статьи Бругада и др. в JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) — (A) ЭКГ-паттерн Brugada 1, показывающий дугообразную элевацию сегмента ST  ≥2 мм в 1 и более правом прекардиальном отведении, за которым следует отрицательный зубец T. (B) ЭКГ-паттерн Brugada 2 («Седловидный») — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в 1 и более правом прекардиальном отведении, за которым следует положительный зубец T. (C) Дополнительные критерии диагностики ЭКГ-паттерна Brugada 2 (ВЕРХ: угол ß; ВНИЗ: картина Бругада 2 присутствует, если на 5 мм ниже максимальной точки подъема r' - основание сформированного треугольника ≥4 мм).

Рисунок 3: Построение угла β.

Что касается сегодняшнего случая — когда я впервые увидел на ЭКГ № 1 картину ST-T в отведениях V1 и V2  — я подумал, что это может представлять собой ЭКГ-паттерн Бругада-2. Хотя эта «седловидная» морфология восходящей элевации ST сама по себе не является диагностическим признаком синдрома Бругада, она повышает эту вероятность.

• Выше сказано, что в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1 отсутствует ЭКГ-паттерн Бругада 2. Обратите внимание на иллюстрацию на панели C рисунка 2 расширенного угла ß как ключевого компонента для диагностики паттерна Brugada 2. Сравните это с чрезвычайно узким углом ß для отклонений r' как в V1, так и в V2 на Рисунке 1.
• Как отмечалось ранее, терминальное отклонение r' в отведении V1 является чрезвычайно частым вариантом нормы, обнаруживаемым у здоровых молодых людей. В сегодняшнем случае не только конечные отклонения r' в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1 не представляли паттерн Бругада 2, но и эти конечные отклонения r' исчезли после повторения ЭКГ с правильным расположением отведений!

Пикообразный передний зубец Т (гиперкалиемия и/или ГЛЖ)?

Нам осталось объяснить заостренный зубец T в передних отведениях, наблюдаемый на обеих ЭКГ на рисунке 1. Я полностью согласен с доктором Смитом в том, что на сегодняшних ЭКГ нет ничего, что указывало бы на острую коронарную окклюзию. Но я считаю важным: i) знать обо всех потенциально взаимодействующих факторах в сегодняшнем случае; и, ii) понимать, что мы не будем знать, как выглядят «истинные» ST-T у сегодняшнего пациента, пока сывороточный K⁺ не будет скорректирован с повышенного значения 6,1 ммоль/л, зарегистрированного при поступлении в отделение неотложной помощи, до нормального,.

• «Хорошая новость» заключается в том, что на повторной ЭКГ после корректировки размещения электродов исчез большой зубец Q, который наблюдался в отведении V2 на ЭКГ №1. Но высокие остроконечные зубцы T сохранялись в передних отведениях на ЭКГ № 2.
• ГЛЖ является взаимодействующим фактором. Я неоднократно рассматривал подход, который я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ (см., среди прочего, мой комментарий в сообщении от 22 июня 2020 г. Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ — и см. рис. 4 в отношении конкретных критериев, которые я использую). Даже не зная возраста и пола сегодняшнего пациента - очень большая амплитуда зубца S, наблюдаемая в отведениях V2, V3, V4 на ЭКГ № 2, убедительно свидетельствует о вероятной ГЛЖ по критериям Корнелла и/или Пегуэро.
• Как подчеркивалось в моем комментарии от 22 июня (Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ) — при наличии очень глубоких передних зубцов S — «перегрузка» ЛЖ иногда проявляется в передних отведениях как элевация ST с заостренным зубцом T (т. е. «зеркальное отражение» перегрузки в виде «депрессии» ST в боковых отведениях). Это может объяснить картину ST-T, которую мы видим в отведениях V1-V3 на ЭКГ №2.
• Гиперкалиемия является еще одним взаимодействующим фактором. Повышенный сывороточный K+ = 6,1 ммоль/л у пациента с острой почечной недостаточностью, безусловно, является достаточно высоким значением, чтобы вызвать появление пикообразного зубца T в передних отведениях (возможно, наложенного на уже заостренные зубцы T в передних отведениях из «зеркального отражения» «перегрузки» левого желудочка).
• Итак, ПОЧЕМУ остроконечные зубцы T не видны в большем количестве отведений на ЭКГ № 2? Одним из возможных ответов на это может быть то, что причина, по которой ST-T такие «плоские» во всех боковых отведениях на ЭКГ № 2, заключается в том, что ранее существовавшая депрессия ST из-за «перегрузки» ЛЖ ослабила заострение зубца T из-за сопутствующей гиперкалиемии.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я полностью согласен с тем, что ЭКГ в сегодняшнем случае не показывают признаков острой коронарной окклюзии. Но существует ряд взаимодействующих факторов, которые могут накладываться или ослаблять свое влияние на ЭКГ. Я думаю, важно понимать, что мы не будем знать, как выглядят «истинные» ST-T у сегодняшнего пациента, пока ЭКГ не будет повторена после коррекции сывороточного K⁺.

Рисунок 4: Критерии ЭКГ, которые я предпочитаю для диагностики ГЛЖ (я воспроизвел эту таблицу из моего комментария в сообщении от 22 июня 2020).