Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком

Написано Пенделлом Мейерсом: A man in his 70s with weakness and syncope

Мужчина 70 лет без сердечного анамнеза поступил с острой слабостью, обмороком и лихорадкой. Он отрицал боль в груди или одышку.

ЭКГ была записана в приемном отделении в 15:54:

Исходное изображение недоступно, это единственная доступная записанная оцифрованная версия.

Что вы думаете?

Синусовый ритм с преимущественно нормальным комплексом QRS. Имеется аномальная элевация ST в V1-V3 и, вероятно, депрессия ST в V5-6. В правильном контексте это может иметь отношение к переднему/перегородочному/правожелудочковому ИМО. Но есть также морфология, потенциально соответствующая паттерну/фенокопии Brugada, особенно в V2.

В клиническом контексте слабости и лихорадки, без болей в груди или одышки вероятность паттерна Бругада, очевидно, намного выше.

Однако пропущенный ИМО может привести к ужасным последствиям.

Комментарий Смита: если бы это был пациент с болью в груди, я бы сказал, что это либо септальный ИМО, либо изолированный ИМО правого желудочка (ИМПЖ), пока не будет доказано обратное. Но при существующих симптомах ИМО маловероятен. У пациента с обмороком и лихорадкой эта ЭКГ больше похожа на Brugada.

ИИ бот «Дама Червей» использует только ЭКГ (никакого клинического контекста она не знает), и вот ее интерпретация:

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.

Комментарий Смита: Королева интерпретирует ЭКГ так, как если бы у пациента была боль в груди. Так что, возможно, она лучше, чем я.

Доступна предыдущая ЭКГ, записанная 1 месяц назад:

ЭКГ при поступлении была интерпретирована как ИМпST, и пациент был экстренно переведен в ближайший центр ЧКВ.

Комментарий Смита: рассматриваемая ЭКГ может быть связана с Brugada, даже если есть изменение по сравнению с предыдущими. Мы знаем, что лихорадка часто может разоблачить Brugada.

Перед катетеризацией в 16:10 была записана повторная ЭКГ:

Оцифрованная PM Cardio версия.

QOH-интерпретация:

Заключение: ИМО с низкой уверенностью.

Исходный тропонин I (старый) первый, взятый при поступлении, был едва положительным на уровне 0,06 нг/мл.

Пациенту была проведена катетеризация, при которой все коронарные артерии были описаны как нормальные, без каких-либо признаков ИБС, спазма или какой-либо другой аномалии.

Другой тропонин был взят примерно во время катетеризации, тропонин Т (старый), который был нормальным и составил менее 0,01 нг/мл.

Формальная эхокардиограмма показала нормальную ФВ, отсутствие аномалий движения стенок, перикардиального выпота.

Больше никаких тропонинов не оценивалось.

Оказалось, что у него положительный результат на грипп.

18:49 после катетеризации:

Паттерн Brugada исчез! (вероятно, лихорадка тоже прошла)

Утром:

Паттерн Бругада вернулся в V2, но менее выражен, чем на исходных ЭКГ.

Опять лихорадка?

Нарушений ритма на кардиомониторе за время наблюдения не было.

Обмороки и слабость были приписаны острому заболеванию гриппом.

Пациент чувствовал себя хорошо и в конечном итоге был выписан домой.

См. другие случаи Brugada здесь.

Это обсуждение взято из этого предыдущего сообщения: Гипертермия и элевация сегмента ST

Обсуждение

Изменения ЭКГ по типу Brugada 1 связаны с внезапной сердечной смертью (ВСС) и возникновением желудочковых аритмий. Пациенты, у которых развивается паттерн типа 1 без каких-либо предрасполагающих или провоцирующих факторов, имеют риск ВСС 0,5-0,8% в год. У пациентов, у которых этот паттерн вызван только блокаторами натриевых каналов, частота ВСС ниже (0–0,35% в год) [1]. Лекарственные препараты, которые были связаны с ЭКГ-паттернами Бругада, включают трициклические антидепрессанты, анестетики, кокаин, метадон, антигистаминные препараты, электролитные расстройства и даже трамадол. [2].

У нашей пациентки (пациентка из исходного сообщения Гипертермия и элевация сегмента ST) был паттерн Brugada тип 1, вызванный повышенной внутренней температурой, что также является задокументированным феноменом. Она принимала амитриптилин 50 мг/день, но не принимала других лекарств, влияющих на натриевые каналы. Имеется много сообщений о случаях подъема сегмента ST по типу Бругада, связанного с лихорадкой вследствие инфекций [3, 4]. Предполагается, что скорость инактивации натриевых каналов может зависеть от температуры и что лихорадка может нарушать проводимость через натриевые каналы [5, 6]. В крупнейшем исследовании, посвященном этой теме, проведенном Mizusawa et al., были проанализированы 88 пациентов с вызванными лихорадкой изменениями ЭКГ Brugada тип 1 без обмороков или ФЖ/ЖТ в анамнезе. В этой когорте частота ВСС составляла 0,9% в год [1].

До исследования Mizusawa считалось, что частота обмороков, аритмии или внезапной сердечной смерти в этой когорте была низкой [7]. Из тех, у кого был паттерн типа 1, вызванный лихорадкой, примерно 80% также имели изменения типа 1, вызванные лекарственными препаратами, при провокационном тестировании. Только 26% из группы носили мутацию SCN5A, а 20% имели семейный анамнез ВСС [1]. Похоже, что наличие паттернов ЭКГ Brugada Type 1, демаскированных только лихорадкой, предвещает риск ВСС, аналогичный спонтанному синдрому Brugada, но исследования этого редкого клинического состояния все еще довольно малы. На данный момент в рекомендациях AHA/ACC/HRS 2017 г. для бессимптомных пациентов с индуцируемыми типами синдрома Бругада рекомендуется наблюдение без какой-либо специфической терапии или вмешательства [8]. В свете риска развития аритмии, наблюдаемого в исследовании Mizusawa, официальное электрофизиологическое исследование может быть целесообразным для пациентов с лихорадкой, вызывающей бессимптомные изменения ЭКГ типа Бругада, чтобы помочь стратифицировать риск этих пациентов.

Известно, что лихорадка у людей со спонтанным синдромом Бругада типа 1 вызывает изменения ЭКГ типа 1; рекомендуется агрессивно лечить любую лихорадку у этого пациента при выявлении. Недавно Michowitz et al. исследовал частоту истинных аритмических явлений, связанных с лихорадкой при классическом синдроме Бругада типа 1. В когорте из 588 пациентов с диагностированным синдромом Бругада, у которых были аритмические события, 6% были связаны с лихорадкой. Дети и пожилые пациенты были более предрасположены к развитию аритмии на фоне лихорадки [7].

Что касается нашей пациентки, то при выписке ее ЭКГ полностью вернулась к исходной морфологии, и она хорошо себя чувствовала при последующем наблюдении. Ей не проводилась катетеризация сердца, поэтому наличие или отсутствие ИБС до сих пор неизвестно. Она еще не прошла электрофизиологического исследования и не проходила дальнейшее генетическое тестирование на синдром Бругада.

Использованная литература:

[1]: Mizusawa Y, Morita H, Adler A, Havakuk O, Thollet A, Maury P, Wang DW, Hong K, Gandjbakhch E, Sacher F, Hu D, Amin AS, Lahrouchi N, Tan HL, Antzelevitch C, Probst V, Viskin S, Wilde AA. (2016). Prognostic significance of fever-induced Brugada syndrome. Heart Rhythm, 13(7): 1515-1520.

 

[2]: Junttila MJ, Gonzalez M, Lizotte E, Benito B, Vernooy K, Sarkozy A, Huikuri HV, Brugada P, Brugada J, Brugada R. (2008). Induced Brugada-type electrocardiogram, a sign for imminent malignant arrhythmias. Circulation, 117, 1890–1893.

 

[3]: Lamelas P, Labadet C, Spernanzoni F, Lopez Saubidet C, and Alvarez PA. (2012). Brugada electrocardiographic pattern induced by fever. World Journal of Cardiology, 4(3): 84-86.

 

[4]: Antzelevitch C and Brugada R. (2002). Fever and Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol, 25(11), 1537-1539.

 

[5]: Dumaine R, Towbin JA, Brugada P, Vatta M, Nesterenko DV, Nesterenko VV, Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C. (1999). Ionic mechanisms responsible for the electrocardiographic phenotype of the Brugada syndrome are temperature dependent. Circ Res, 85(9), 803-809.

 

[6]: Deschênes I and Laurita KR. (2007). How can a single mutation cause such arrhythmic havoc? Heart Rhythm, 4(2), 198-199.

 

[6] Michowitz Y, Milman A, Sarquella-Brugada G, Andorin A, Champagne J, Postema PG, Casado-Arroyo R, Leshem E, Juang JJM, Giustetto C, Tfelt-Hansen J, Wijeyeratne YD, Veltmann C, Corrado D, Kim SH, Delise P, Maeda S, Gourraud JB, Sacher F, Mabo P, Takahashi Y, Kamakura T, Aiba T, Conte G, Hochstadt A, Mizusawa Y, Rahkovich M, Arbelo E, Huang Z, Denjoy I, Napolitano C, Brugada R, Calo L, Priori SG, Takagi M, Behr ER, Gaita F, Yan GX, Brugada J, Leenhardt A, Wilde AAM, Brugada P, Kusano KF, Hirao K, Nam GB, Probst V, Belhassen B. (2018). Fever-related arrhythmic events in the multicenter survey on arrhythmic events in Brugada syndrome. Heart Rhythm, 15(9): 1394-1401.

 

[7] American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. (2017). 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Heart Rhythm, 15(10), e73-e189.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Важность сегодняшнего случая очевидна из хода событий, которые произошли, а именно: осознание сущности фенокопии Бругада (и комфортное распознавание этой морфологии) может помочь избежать ошибочного диагноза, который слишком часто приводит к ненужной катетеризации сердца.

• Причина, по которой мы продолжаем периодически рассматривать случаи фенокопии Бругада, заключается в том, что эта сущность до сих пор упускается из виду, как это было в сегодняшнем случае (см. Мой комментарий в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?» — и в сообщении «Пациент после ДТП: что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?» — среди других случаев фенокопии Бругада).

ЭКГ-Паттерны Бругада:

Независимо от того, сколько раз я видел ЭКГ-паттерны Brugada-1 и Brugada-2, я все еще возвращаюсь к изображениям на рисунке 1:

Рисунок 1: Обзор ЭКГ-паттернов при синдроме Бругада (адаптировано из Brugada et al. в JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) — A) ЭКГ-паттерн Brugada-1, показывающий дугообразную элевацию сегмента ST ≥2 мм в ≥1 правом грудном отведении, за которым следует отрицательный зубец T. — B) Паттерн ЭКГ Brugada-2 («Седловидная морфология») — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которым следует положительный зубец T. — C) Дополнительные критерии диагностики ЭКГ-паттерна Brugada-2 (ВЕРХУ: угол ß; ВНИЗУ: паттерн Brugada-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки максимального подъема r’ — основание сформированного треугольника ≥4).

Относительно синдрома БРУГАДА vs фенокопия:

• Паттерн ЭКГ Brugada типа 1 диагностируется при обнаружении элевации ST ≥2 мм в одном или нескольких правых прекардиальных отведениях (т. е. V1, V2, V3) с последующим зубцом r’ и выпуклым или прямым сегментом ST, в котором сегмент ST пересекает изоэлектрическую линию и заканчивается отрицательным зубцом T (см. панель A на рисунке 1).
• Паттерн Brugada-1 может наблюдаться либо спонтанно (с отведениями V1 и/или V2, расположенными нормально — или расположенными на 1 или 2 промежутка выше, чем обычно) — либо — паттерн Brugada-1 может наблюдаться при провокационном тестировании лекарственными препаратами после внутривенного введения агента, блокирующего натриевые каналы, такого как аймалин, флекаинид или прокаинамид.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. Хотя панель А на рис. 1 иллюстрирует типичную картину ЭКГ-паттерна Brugada-1, существуют вариации на эту «тему». Общим знаменателем для паттернов ЭКГ Brugada-1 является элевация ST, которой не должно быть в ≥1 правых прекардиальных отведениях, за которой следует быстрое снижение сегмента ST до отрицательного зубца T. Приподнятый сегмент ST часто имеет резкое снижение, но иногда он может иметь более округлый вид.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2. В прошлые годы для диагностики синдрома Бругада требовалось не только наличие ЭКГ-паттерна Бругада-1, но также внезапная смерть в анамнезе, устойчивая ЖТ, невазовагальный обморок или положительный семейный анамнез внезапной смерти в раннем возрасте. Это определение было изменено после консенсусной группы экспертов в 2013 году, так что все, что в настоящее время необходимо для диагностики синдрома Бругада, — это спонтанная или индуцированная картина ЭКГ Бругада-1 без необходимости дополнительных критериев.
• Панель B на рисунке 1 иллюстрирует ЭКГ Brugada типа 2 или «Седловидная морфология». Эта картина может соответствовать, но не является диагностическим признаком синдрома Бругада. В зависимости от наличия или отсутствия других клинических факторов — ЭКГ-паттерн Brugada-2 сам по себе (т. е. без паттерна Brugada-1) — может не иметь клинического значения.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Ряд состояний, кроме синдрома Бругада, может временно вызывать паттерн ЭКГ Бругада 1 (World J Cardiol 6(3):81-86, 2014). К ним относятся (среди прочего) — острое лихорадочное заболевание — изменения вегетативного тонуса (которые могут возникать при обмороке) — гипотермия — ишемия или инфаркт — остановка сердца — и нарушения электролитного баланса (особенно гиперкалиемия, а также гипокалиемия/гипонатриемия). Пациенты с такими состояниями, которые могут временно имитировать результаты ЭКГ паттерна Brugada-1, как говорят, имеют фенокопию Brugada.
• Важно знать об этом феномене фенокопии Бругада — это то, что коррекция основного состояния может привести к исчезновению ЭКГ-паттерна Бругада-1 (с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинным синдромом Бругада).
• ЕСЛИ клинически ясно, что временное появление ЭКГ-паттерна Brugada-1 было «чистой» фенокопией (и исключительно из-за острого заболевания или состояния, которое легко поддавалось коррекции), то дополнительное обследование может не потребоваться. Если вместо этого у пациента есть другие факторы риска, положительный семейный анамнез или другие клинические проблемы, то для исключения синдрома Бругада можно провести провокационное тестирование с блокаторами натриевых каналов.

Что в сегодняшнем случае было пропущено?

В интересах конструктивной обратной связи — я подумал, что может быть полезно рассмотреть ряд упущений в сегодняшнем случае.

• Согласно Др. Мейерс — клинические условия в сегодняшнем случае являются КЛЮЧЕВЫМИ. У сегодняшнего пациента были острая слабость, обмороки и лихорадка, но не было боли в груди или одышки. В результате мы должны сразу же выделить ряд факторов, которые могут предрасполагать к фенокопии Бругада у этого пациента без острых сердечных симптомов.
• Согласно Др. Мейерс — исходная ЭКГ в сегодняшнем случае явно ненормальная, с элевацией ST в отведениях V1-V3 и намеком на депрессию ST в отведениях V5, V6 (см. ЭКГ № 1, которую я воспроизвел на рисунке 1). ЕСЛИ у этого пациента появилась новая боль в груди, похожая на сердечную, я бы без колебаний немедленно активировал катетеризацию.
• Тем не менее, при отсутствии боли в груди и при наличии нескольких симптомов, которые могут предрасполагать к фенокопии Бругада (т. е. обмороки — лихорадка — и слабость, которая может быть связана с нарушением электролитного баланса) — я подумал, что «картина» подъема ST на ЭКГ № 1, которая была округлой, с крутым спуском в терминально отрицательные зубцы Т и в равной степени присутствовала в V1, V2, V3, но отсутствовала в других грудных отведениях, — скорее всего, демонстрировала картину Бругада-1 вследствие фенокопии, а не острого инфаркта.
• Предыдущая ЭКГ была неверно истолкована. Хотя верно то, что на ЭКГ, записанной 1 месяцем ранее, отсутствовала передняя элевация ST, это не обязательно означает, что новая элевация ST на сегодняшней исходной ЭКГ указывает на острый переднеперегородочный инфаркт. Наоборот, я думал, что предыдущая ЭКГ подтверждает мое впечатление о фенокопии Бругада, потому что: i) остальные 9 отведений на ЭКГ № 2 выглядят практически идентичными отведениям I, II, III; aVR,aVL,aVF; и V4,5,6 на ЭКГ №1 (включая намек на депрессию ST в отведении V6); и, ii) хотя он и не приподнят — форма сегмента ST в отведении V1 ЭКГ № 2 уже была округлой на этой предыдущей записи (т. е., ЕСЛИ фенокопия Бругада должна была наложиться на исходную запись этого пациента — она могла бы выглядеть идентично общей «картине» ЭКГ, которую мы видим на ЭКГ № 1).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Иногда может быть чрезвычайно сложно отличить переднюю элевацию ST при доброкачественной картины фенокопии Бругада от острого переднеперегородочного ИМпST. Всегда нужно быть осторожным! При этом — при отсутствии каких-либо острых сердечных симптомов — и при наличии состояний, предрасполагающих к фенокопии Бругада + картина ЭКГ, которая выглядит как Бругада-1 в отведениях V1,2,3 — но без острых изменений ST-T в других отведениях — фенокопия Бругада становится гораздо более вероятной. Таким образом, может не быть необходимости срочно проводить катетеризацию сердца, особенно если тропонины возвращаются к норме, эхокардиограмма у постели больного не показывает локализованной аномалии движения стенок, особенно ЕСЛИ по мере снижения лихорадки у пациента исчезают обмороки и устраняются любые нарушения электролитного баланса, повторная ЭКГ показывает снижение передней элевации ST.

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае и предыдущей ЭКГ, записанной примерно месяц назад. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).