30-летний пациент с остро возникшей болью в груди

Этот случай Смиту прислал Сэм Гали (@EM_Resus) без какой-либо другой информации. Смит предположил, что это пациент с острой болью в груди: A 30-something with acute chest pain

«Что ты думаешь, Стив? Настоящий или фейк?»

Что ВЫ думаете?

Имеется некоторая нижняя элевация ST с заметной реципрокной депрессией ST и инвертированными T в aVL. Это обычно указывает на нижний ИМО.

Мой ответ: «Фальшивка: довольно точная, но не на 100%».

Сэм: «Почему ты считаешь, что это - имитация?»

Смит: «Гештальт, но если я должен объяснить: хорошо сформированные зубцы J и высокоамплитудные зубцы R».

Сэм: «Да, я тоже думаю, что отрицательный QRS в aVL делает маловероятной трактовку изменений, как реципрокные»

Смит: «А экстренная катетеризация была активирована?»

Сэм: «Да, этот случай мне прислали. Это был мужчина лет 30 с болью в груди. Коронарные сосуды были чистыми. Все тропонины были отрицательными — у пациента исключили острый инфаркт миокарда».

Наконец, Сэм: «Честно говоря, в дополнение к экспертной интерпретации ЭКГ я думаю, что квалифицированная прикроватная эхокардиография может предотвратить многие из этих активаций».

Я согласен, однако:

1) Я не думаю, что вы можете получить достаточно хорошее эхо без пузырькового контрастирования.
2) Вы должны быть таким же экспертом в эхокардиографии, как я в ЭКГ.
3) Эхокардиография — это еще один шаг, требующий времени. Время — это миокард.

Поэтому лучшее направление ваших действий: Использовать PMCardio Queen of Hearts AI для интерпретации ЭКГ.

Не ИМО с высокой степенью уверенности

Мы показали, что Queen of Hearts снижает ложноположительные активации катетеризации:

1) Недавно опубликовано в Prehospital Emergency Care

Baker PO et al. Artificial Intelligence Driven Prehospital ECG Interpretation for the Reduction of False Positive Emergent Cardiac Catheterization Lab Activations: A Retrospective Cohort Study

Исследование показало снижение ложноположительных активаций катетеризации с 69 (по оценке врача) до 29 при использовании Queen of Hearts, при этом все еще идентифицируя все 48 истинно положительных ИМО. У меня было всего 9 ложноположительных результатов, но я пропустил 2 ИМО. Интегрированный алгоритм устройства дал 42 ложноположительных результата и один пропущенный ИМО.

Полный текст!

2) Будет представлено на конференции AHA в Чикаго через 2 недели:

Sharkey SW et al.  Performance of Artificial Intelligence Powered ECG Analysis in Suspected ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Исследование показало снижение ложноположительных активаций катетеризации с 637 из 2526 (25%) до 403 из 2526 (16%), снижение ложноположительных активаций на 37%. Из тех, у кого был ИМ и виновник, 4% были пропущены (так называемые «не ИМО»), но это были не обязательно окклюзии (большинство ИМ с открытой артерией имеют виновника), и многие были БЛНПГ.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я оценивал ЭКГ в сегодняшнем случае, зная только, что пациент был молодым мужчиной с болью в груди.

• Хотя статистическая вероятность острого ИМО у молодых людей явно ниже — ничто не исключается только по возрасту (согласно моему комментарию в сообщениях «Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией» и «ИМО у педиатрического пациента? У подростков действительно может развиться острая коронарная окклюзия, поэтому не стоит автоматически отвергать эту идею» в блоге).
• Не зная большего о сегодняшнем случае — я также подумал (как и доктор Смит) — что эта ЭКГ (которую я разметил на рисунке 1), скорее всего, «имитация» острого события.

Особенности ЭКГ, указывающие на «фальшивку»

Согласно доктору Сэму Гали (который прислал нам сегодняшний случай) — с того момента, когда пациент поступил в отделение неотложной помощи, оценка серийных тропонинов была показана совершенно четко. Все они были отрицательными. Я бы отложил вопрос о необходимости катетеризации сердца, сказав: «Я должен быть там», — но есть явные особенности ЭКГ, указывающие на отсутствие ИМО.

• Ритм ЭКГ на рисунке 1 синусовый — с нормальными интервалами и осью (средняя ось QRS около +80°). Расширения полостей нет.
• Необходимо задаться вопросом о размещении электродов, учитывая резкий переход от похожих на преимущественно отрицательные комплексов QRS в отведениях V1, V2 — к почти полностью положительному QRS в отведении V3.

Относительно ST-T:

• Явно наблюдается подъем ST в каждом из нижних отведений.
• Я подозреваю, что наличие инверсии зубца T в отведении aVL усилило беспокойство по поводу реципрокных изменений ST-T, которые, должно быть, были восприняты как указывающие на острый нижний ИМО, поскольку была проведена катетеризация сердца.

Нет реципрокной депрессии ST-T:

Мы часто упоминали почти «магическую» зеркальную взаимосвязь ST-T в отведениях III и aVL при остром нижнем ИМ (см. мой комментарий в сообщении в блоге по ЭКГ «Мужчина 70 лет с болью в груди, появившейся во время езды на велосипеде», а также многие другие). Тем не менее, я бы не стал интерпретировать картину ST-T в отведении aVL сегодняшней ЭКГ как «реципрокное» изменение.

• Вектор зубца T часто близко следует за вектором QRS. В результате — когда QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный — тогда зубец T в этом отведении также может быть отрицательным, что является нормальной находкой. Именно это мы видим на ЭКГ № 1 — на которой ось во фронтальной плоскости составляет +80° (что, скорее всего, является причиной неглубокой инверсии зубца T, выделенной СИНЕЙ стрелкой в ​​этом отведении).
• Сравните эту нормальную картину инверсии зубца T, наблюдаемую в СИНЕМ прямоугольнике на ЭКГ № 1 — с непропорционально «громоздкой» инверсией зубца T, наблюдаемой в КРАСНОЙ вставке отведения aVL, которую я выделил из первоначальной ЭКГ другого пациента, у которого был острый ИМО (см. мой комментарий в посте «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?»).
• Поэтому — реципрокной депрессии ST-T в сегодняшнем случае нет !

Нет признаков заднего ИМО:

Обычно можно увидеть указание на задний ИМО, когда (если) есть нижний ИМО. Задний ИМО обычно диагностируется по обнаружению депрессии ST в грудных отведениях, которая максимальна в отведениях V2, V3 и/или V4. Мы не видим этого на ЭКГ № 1.

• Как отмечено выше, похожий комплекс QRST в отведениях V1, V2, за которым следует резкий переход к преимущественно положительному QRS в отведении V3, предполагает, что может быть ошибка в размещении прекардиальных электродов.
• Тем не менее, ни в одном из грудных отведений не видна депрессия ST.
• Хотя отсутствие признаков заднего ИМО не исключает возможность острого нижнего ИМО, это делает его менее вероятным.

ЕСТЬ признаки варианта реполяризации:

Среди многих сообщений, в которых мы рассматривали случаи вариантов реполяризации, — сообщение «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?». Из этого сообщения:

• Среди наиболее согласующихся с вариантом реполяризации ЭКГ-признаков — наличие зазубрины в конце QRS (зубец J) — и/или — «смазывания» нисходящего сегмента выраженного зубца R.
• Хотя и незначительная — зазубрина в точке J видна в отведениях V4 и V5 ЭКГ № 1 (внутри пунктирных ФИОЛЕТОВЫХ кругов в этих отведениях).
• «Смазывание» видно на нисходящем сегменте зубцов R в отведениях II, III, aVF и V6 (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Наконец — не только отсутствуют реципрокные изменения в ЭКГ № 1 — но и в нескольких отведениях (т. е. отведениях I, II, III; aVF; V3, 4, 5, 6) видна похожая форма сегментов ST — что более характерно для варианта реполяризации (в отличие от изменений ST-T при остром ИМО, которые чаще локализованы).

ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ сегодняшнего СЛУЧАЯ: Полностью признавая, что «ты должен быть там», рядом с пациентом, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, чтобы наилучшим образом определить, что необходимо для подтверждения или исключения ИМО. Тем не менее, я думал, что ЭКГ на рисунке 1 больше похожа на «фейк», чем на острый ИМО.

• Отрицательные серийные тропонины были необходимы для исключения острого события.
• Ожидается, что серийные ЭКГ не покажут никакой эволюции.
• Нормальное Эхо, полученное во время боли в груди, подтвердило бы, что это вариант реполяризации.
• Если бы окончательный тест был воспринят как «необходимый» — возможно, нормальная коронарная КТ-ангиограмма могла бы помочь избежать катетеризации сердца.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. КРАСНАЯ вставка для отведения aVL взята из моего комментария в сообщении «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?» в блоге по ЭКГ (взято из начальной ЭКГ в том посте).