Это перегородочный ИМпST/ИМО? Много примеров септальных ИМпST/ИМО

Оригинал: Is this Septal STEMI/OMI? Many examples of Septal STEMI/OMI

Мне прислали эту ЭКГ с предполагаемым вопросом «Это ИМпST?»:

Что вы думаете?

Я ответил, что ИМпST маловероятен. 

Почему?

1. Есть элевация ST в виде «седла». Я видел только 2 «седла» при окклюзией ПМЖВ. Ссылки на эти два случая приведены ниже.
2. Высокие амплитуды. Он не совсем соответствует критериям ГЛЖ, но все, что я могу сказать, что это «похоже».
3. Комплекс QS в V2 следует после двухфазного зубца Р. Этот зубец P указывает на то, что электроды отведений были расположены слишком высоко. Когда отведения V1, V2 расположены слишком высоко, частым результатом является зубец QS в V2.
4. QT короткий. Вы можете приблизительно оценить его в 0,28 с. Компьютер получил 0,284, а QTc (с коррекцией по Ходжесу, которая заложена в наш компьютер) 0,352 с. Если бы коррекция проводилась по Базетту, то это мы получили бы 0,393 с, что является весьма коротким для окклюзии ПМЖВ (хотя отнюдь не невозможным).
5. ИМпST часто приводит к депрессии ST в V5, V6, реципрокной V1.

Потом выяснилось, что у 32-летнего пациента лихорадка и головная боль.

Я предложил записать серийные ЭКГ и оценить тропонины.

Серийные ЭКГ остались без изменений. Оба высокочувствительных тропонина были равны 4 нг/л (LoD менее 4). Это исключает острый ИМ, как ИМО, так и не ИМ.

Баллы обучения:

Как уже было сказано ранее, подумайте о следующем:
1. Седловидная картина элевации ST.
2. Интервал QT.
3. Электроды расположены слишком высоко.
4. Высокие амплитуды.
5. Ищете где-нибудь депрессию ST, особенно в V5, V6.
6. Затем объедините с клинической картиной и низкой претестовой вероятностью.

2 ИМпST с седловидной элевацией

A Very Subtle LAD Occlusion....T-wave in V1?? (Очень тонкая окклюзия ПМЖВ .... Зубец T в V1 ??)

Anatomy of a Missed LAD Occlusion (classified as a NonSTEMI) [Анатомия пропущенной окклюзии ПМЖВ (классифицируется как ИМпST)]

Примеры септальных ИМпST

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Женщина 70 лет с болью в груди

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Chest pain in a patient with previous inferior STEMI. Scrutinize both the ECG and the history!

Septal STEMI with lateral ST depression, then has collateral reperfusion resulting in Wellens' waves

Septal STEMI with ST elevation in V1 and V4R, and reciprocal ST depression in V5, V6

Комментарий Кена Грауера, MD

Нам сообщили, что доктору Смиту отправили СМС-сообщение с ЭКГ, которую я воспроизвел на Рисунке 1. Клинической информации предоставлено не было.

ПОЖАЛУЙСТА, ВЗГЛЯНИЕ на эту ЭКГ на Рисунке 1 еще раз.

• Что бы сказали ВЫ, если бы получили такое сообщение?

Рисунок 1: ЭКГ, отправленная доктору Смиту в сегодняшнем случае. Никакой клинической информации предоставлено не было (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Я бы начал с систематической интерпретации этой записи. Мой описательный анализ ЭКГ №1 (последовательно рассматривая частоту - ритм - интервалы - ось - увеличение камер и изменения QRST) выглядит следующим образом:

• Комплекс QRS узкий. Ритм регулярный и быстрый. Это синусовая тахикардия с частотой ~ 115 в минуту.
• Все интервалы в норме (т. е. интервал PR составляет не более 1 большой клетки по продолжительности, QRS составляет не более половины большой клетки и QTc не удлинен, хотя его труднее оценить на такой высокой частоте).
• Электрическая ось сердца во фронтальной плоскости заметно отклонена влево. Поскольку комплекс QRS в отведении II явно более отрицательный, чем положительный, то ось более отрицательна, чем -30° (вероятно, около -45°), что удовлетворяет критериям блокады передней ветви.

По поводу увеличения камер:

• Зубец P в отведении V1 имеет глубокий отрицательный компонент. Это говорит о том, что могут быть изменения левого предсердия (гипертрофия ЛП).
• Хотя зубец P в отведении II довольно заметен, он не совсем заострен и не совсем 2,5 мм в высоту, поэтому я бы не стал говорить об изменениях правого предсердия. Тем не менее, похоже, что в удивительном количестве отведений (например, в отведениях II, III, aVR, aVF; и V2-6) наблюдается тонкая, но реальная засечка на зубце P.
• ЕСЛИ пациент является взрослым, и старше 35 лет, тогда будут выполняться несколько амплитудных критериев ГЛЖ: i) R в отведении aVL ≥12 мм; ii) Выполняется Корнелльский критерий будут, поскольку сумма R в aVL + S в V3 составляет ≥20 мм (для женщин) и / или> 28 мм (для мужчин); и, iii) Выполняется критерий Пегуэро, поскольку самый глубокий S в любом грудном отведении + S в V4 составляет> 23 мм (для женщин) и / или> 28 мм (для мужчин).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Для обзора ЭКГ-критериев ГЛЖ, которые предпочитаю я сам (включая удобную для пользователя таблицу амплитудных критериев ГЛЖ), ищите внизу сообщения в комментарии Кена - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В высоких боковых отведениях I и aVL видны небольшие и узкие (вероятно, септальные) зубцы Q. Кроме того, в обоих отведениях V1 и V2 наблюдается необычная картина в виде Qr (с очень глубоким и широким начальным зубцом Q).
• После первоначального комплекса Qr в отведениях V1 и V2, по мере того, как мы перемещаемся по прекардиальным отведениям, зубец R прогрессирует, хотя и с немного задержанной переходной зоной (при этом зубец R становится выше, чем зубец S далеко между V4 и V5). Зубцы S сохраняются в грудных отведениях вплоть до отведения V6.
• Что касается изменений ST-T - есть несколько отклонений от нормы. К ним относятся: i) элевация ST в отведении V2 не менее 2–3 мм, хотя и седловидной формы (в виде восходящей вогнутости); ii) В отведении V3 в точке J имеется подъем ST по крайней мере, 2 мм с некоторым выпрямлением сегмента ST и меньшей степенью подъема ST в отведении V4 (хотя небольшая депрессия PR в отведениях V3 и V4 затрудняет оценку степени подъема ST); iii) Также имеется небольшая элевация ST в отведении V1; iv) неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL, что потенциально согласуется с «перегрузкой» ЛЖ; и v) неспецифические нарушения ST-T в нижних отведениях (т.е. выпрямление / выпуклость ST в отведениях II и aVF) - со своеобразной выемкой того, что, по-видимому, является конечным сегментом зубца T в боковых отведениях I, V5, V6.

Клиническое ВПЕЧАТЛЕНИЕ ЭКГ №1: На этой записи есть много описательных ЭКГ-находок! В результате нам абсолютно необходим анамнез, чтобы клинически интерпретировать многочисленные изменения ЭКГ, указанные выше.

• ЕСЛИ поднимается вопрос, следует ли настаивать на экстренной ангиографии на основании элевации ST, которая наиболее выражена в отведении V2 (но также наблюдается в отведениях V1, V3 и V4), то я согласен с доктором Смитом, который говорил ранее, что достаточно редко седловидная элевация ST связана с острой окклюзией ПМЖВ. Тем не менее, ЕСЛИ в анамнезе был бы пожилой пациент с тревожащей новой болью в груди, я был бы менее уверен в исключении острого ИМО на основе этой единственной ЭКГ.
• Если присмотреться, то можно заметить, что хотя форма ST-T в отведении V2 (и, в меньшей степени, в отведении V1) и похожа на форму Brugada Tип 2 или «Седловидную», угол ß недостаточно широк, чтобы его можно было квалифицировать как паттерн Brugada Тип-2. (Подробнее о седловидной форме и различных картинах ЭКГ при Бругада - СМОТРИТЕ мой комментарий в сообщении: Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2).
• Д-р Смит поднял вопрос о возможном неправильном положении электродов V1 и V2 (слишком высоко на груди) как о причине необычной картины Qr, наблюдаемой в этих отведениях. Когда электроды отведений V1 и V2 расположены слишком высоко на груди, я , как правило, ожидаю увидеть rSr' (а не морфологиию Qr с такими широкими зубцами Q) в сочетании с отрицательными зубцами P и отрицательными зубцами T (которые напоминают картину QRST в отведении aVR) - к. Тем не менее, комбинация ГЛЖ и вышеупомянутой седловидной морфологии ST-T + неправильное расположение электродов V1 и V2, безусловно, может вызвать картину, представленную здесь. (Подробнее об изменениях ЭКГ, когда отведения V1 и V2 расположены слишком высоко на груди - СМОТРИТЕ комментарий Кена в конце сообщения Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ? от 6 ноября 2018 г.).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Довольно ЛЕГКО определить, были ли электроды отведений V1 и V2 расположены слишком высоко на груди. Просто повторите ЭКГ после проверки правильности размещения электродов. Это имеет клиническое значение, потому что, если отведения V1 и V2 расположены правильно, нам придется объяснить увеличение левого предсердия и 2 широких зубца Q в этих отведениях.

Ряд других изменений был отмечен выше на ЭКГ №1, которые могут указывать на имеющееся органическое  заболевание сердца, если клинические условия были «правильными». Они включают:

• Засечка на зубце P в нескольких отведениях (что может отражать дефект внутрипредсердной проводимости, который обычно наблюдается у пациентов с органическим заболеванием сердца).
• ГЛЖ (в этом случае неглубокая инверсия зубца Т в отведении aVL может отражать перегрузку ЛЖ).
• Блокаду передней ветви.
• Нарушения ST-T в нескольких отведениях, которые могут быть ишемическими.

ПРОДОЛЖЕНИЕ сегодняшнего случая: Согласно доктору Смиту, оказалось, что пациентом в сегодняшнем случае был 32-летний мужчина, который обратился в отделение неотложной помощи с головной болью и лихорадкой. Были записаны серийные ЭКГ и нам сказали, что они не изменились по сравнению с ЭКГ №1. Два высокочувствительных тропонина были отрицательными.

• Знание этого анамнеза важно для клинической интерпретации ЭКГ в этом случае. Отрицательные тропонины и отсутствие изменений на серийных ЭКГ по существу исключают ИМО.
• Увеличенная амплитуда QRS с меньшей вероятностью отражает истинное увеличение камеры ЛЖ, учитывая молодой возраст этого пациента. Засечка на зубце P менее вероятно, является значимой находкой, а также возникает вопрос, какое влияние синусовая тахикардия может иметь на морфологию ST-T.
• P.S. Тот факт, что серийные ЭКГ были «без изменений», заставляет меня сомневаться, поняли ли медики возможность смещения электродов отведений V1, V2?