Можете ли вы обнаружить проблему с записью ЭКГ в 12 отведениях?

Автор Вилли Фрик: Can you spot the problem with the recording of this 12-lead ECG?

Я просматривал записанные накануне ЭКГ и «наткнулся» на следующую запись. Я часто проверяю материалы пациентов, если хочу узнать больше о клиническом контексте (что имеет решающее значение для точной интерпретации). Но база сообщила только то, что это 77-летний мужчина и что показание — «ИМбпST».

А что думаете вы?

Хотя это и не обязательно намеренно, первое, что я делаю, когда вижу ЭКГ, — это классифицирую ИМО или нет. Здесь я не вижу ИМО (хотя ЭКГ ложноположительна для ИМпST с чуть более 1 мм элевации ST в V1 и около 2,5 мм элевации ST в V2).

Дама Червей также с высокой степенью уверенности не видит ИМО:

После этого я продолжаю просматривать ЭКГ систематически. Мой подход (который не уникален) — частота, ритм, ось, гипертрофия, интервалы. (До того, как я научился искать ИМО, когда я еще подсчитывал миллиметры элевации ST, я оставлял ишемию напоследок.)

Частота около 80, нормальна. Что касается ритма, то большинство людей учат распознавать синусовый ритм по «P перед каждым QRS и QRS после каждого P». Это не то, что определяет синусовый ритм. Синусовый ритм определяется электрическим импульсом, который возникает в синоатриальном узле, расположенном в верхней части правого предсердия. Электрический фронт затем деполяризует предсердия, распространяясь наружу справа налево и сверху вниз. То, что происходит потом (например, наличие QRS из-за деполяризации желудочка), ничего не говорит нам о том, где возник ритм.

Вот два примера, чтобы это проиллюстрировать:

Пример 1

(Очевидно, электрод V2 отвалился, не обращайте на это внимания.) На приведенной выше записи ясно виден P перед каждым QRS и QRS после каждого P. Но это не синусовый ритм. Зубцы P в нижних отведениях отрицательны, что означает, что импульс движется от них, то есть на север! Следовательно, импульс должен был возникнуть где-то ниже в предсердиях, возможно, вблизи коронарного синуса.

Пример 2

Большинство людей (правильно) видят здесь полную поперечную блокаду сердца, но это не ритм как таковой. Полная блокада сердца – это состояние АВ-узла. Обратите внимание, что зубцы P положительны в отведениях I, II и aVF (что указывает на то, что импульс движется вниз и влево) и инвертированы в aVR (что указывает на то, что импульс движется от правого плеча, еще один способ сказать «вниз» и влево). Следовательно, это синусовый ритм (хотя связи между зубцами P и комплексами QRS нет). Частота сокращения предсердий составляет около 120 ударов в минуту, что указывает на высокий адренергический статус и физиологический дистресс! Это синусовая тахикардия предсердий (ритм) с полной блокадой сердца (функция АВ-узла) с частотой желудочковых сокращений чуть ниже 30.

Никогда не забывайте, что синусовая тахикардия – самая страшная аритмия.

Вернемся к случаю:

Глядя на ритм, мы видим, что зубцы P в отведениях I и II инвертированы, а в aVR - положительны. Это противоположно тому, что мы ожидаем от синусового ритма. Одной из возможностей является эктопический предсердный ритм, но это встречается относительно редко. Другая возможность — перепутанные электроды. Перепутанные электроды ЛР-ПР обычно обнаружить легче всего, поскольку такое обычно приводит к преимущественно отрицательному QRS в I. Другие варианты неверного размещения электродов могут быть очевидны не сразу. Есть ли здесь какие-либо другие доказательства неверного размещения электродов?

Треугольник Эйнтховена

Изображение взято с портала «Жизнь на быстрой полосе».

ЛР-ПР маловероятен, поскольку QRS в I почти целиком положительный. ЛР-ЛН также маловероятно, поскольку это не объясняет инверсию зубца P. ПР-ПН, ЛН-РН и двусторонняя реверсия рук и ног маловероятны, поскольку ни в одном из отведений нет нулевого потенциала.

Это оставляет нам возможность перепутанных ПР-ЛН, что должно привести к следующим изменениям:

1. Отведение II инвертируется.
2. Отведения I и III инвертируются и меняются местами.
3. Отведения aVR и aVF меняются местами.
4. Отведение aVL не меняется.

Если мы «исправим» это, у нас будет следующая ЭКГ:

Внезапно зубцы P обретают смысл!

Завершая анализ ЭКГ, мы видим выраженное отклонение оси влево. Учитывая небольшие зубцы q в I и aVL, некоторые могли бы назвать это блокадой передней ветви. И, наконец, имеется гипертрофия левого желудочка с нарушением реполяризации и удлинением комплекса QRS.

Оказывается, у пациента была единственная более ранняя запись, показанная ниже, которая подтверждает, что произошла смена отведений.

Уроки:

• Всегда систематически оценивайте ЭКГ, чтобы ничего не пропустить.
• Синусовый ритм определяется морфологией зубца P и не имеет ничего общего с комплексами QRS.
• Необычная ось зубца P и отведения с нулевым потенциалом должны вызвать подозрения в перепутанных электродах отведений.
• Как всегда при ЭКГ, серийные записи также могут помочь определить перепутанные отведения, особенно если вы видите изменение полярности комплексов QRS.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Часто недооцениваемый, но чрезвычайно важный навык клинической интерпретации ЭКГ — это способность распознавать технические «злоключения». Число случаев, когда даже очень опытные врачи не смогли распознать эти явления, намного выше, чем предполагает большинство клиницистов.

• Сегодняшняя техническая проблема была проницательно распознана доктором Вилли Фриком — как он рассказывает выше в превосходном описании своего мыслительного процесса, который сразу же помог ему поставить правильный диагноз.
• Сегодняшний случай уникален тем, что: i) Я считаю, что это первый раз, когда мы публикуем пример этой менее часто встречающейся формы реверса отведений; и, ii) Потому что основные отклонения ЭКГ пациента значительно затрудняли распознавание этой формы перепутанных отведений.

Для ясности на рисунке 1 я разметил и соединил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ с предсказанием доктора Фрика о том, как будет выглядеть ЭКГ № 1а, ЕСЛИ электроды отведений конечностей были бы размещены правильно.

ВОПРОСЫ:

• Какая ПОДСКАЗКА, которую я предпочитаю для распознавания перепутанных ПР-ЛН, выделена цветными стрелками на рисунке 1?
• Какие изменения ЭКГ на исходной записи этого пациента (= ЭКГ № 1b) затрудняют распознавание перепутанных ПР-LЛН в сегодняшнем случае?

Рисунок 1: Я объединил сегодняшнюю первоначальную запись (= ЭКГ № 1a) с ЭКГ № 1b после учета изменений, вызванных реверсом ПР-ЛН (см. текст).

Почему сегодняшний случай был таким сложным:

«Общие вещи встречаются часто» — и поскольку они являются общими, мы сталкиваемся с такими сущностями чаще и, следовательно, становимся намного лучше в их распознавании.

• В более чем 500 комментариях, которые я написал в блоге доктора Смита по ЭКГ с тех пор, как стал заместителем редактора в 2018 году, я не помню, что у нас был случай перестановки электродов ПР-ЛН. Напротив, у нас были многочисленные примеры других вариантов перепутанных отведений (чаще всего реверс ЛР-ПР, но также и немалое количество перепутанных ЛР-ЛН).
• Как показано на рисунке 2 ниже (в ПРИЛОЖЕНИИ), перепутанные ЛР-ПР обычно легко распознать по глобальной негативности, которую она обычно вызывает в отведении I (зубец P - зубец QRS - зубец T) - в сочетании с положительным QRS в отведении aVR.
• Раньше я упускал из виду перепутанные левые отведения (ЛП-ЛН) — пока не «понял», что при нормальном синусовом ритме зубец P в отведении I не должен быть больше зубца P в отведении II.
• КЛЮЧ к распознаванию гораздо менее распространенной реверсии ПР-ЛН, наблюдаемой в сегодняшнем случае, — это понимание того, что обычно мы не должны видеть отрицательные зубцы P во всех трех стандартных отведениях от конечностей (СИНИЕ стрелки на рисунке 1). Даже при наличии нижнепредсердного ритма зубец P обычно будет положительным в отведении I (а также в отведении aVL).

Сегодняшняя базовая ЭКГ очень ненормальна:

ЭКГ № 1b на рисунке 1 (после поправки на изменения, вызванные перестановкой ПР-ЛН) — дает нам изображение базовой ЭКГ для сегодняшнего пациента.

• Обратите внимание, что зубец P теперь в отведении II положителен (КРАСНАЯ стрелка на ЭКГ № 1b) — как и должно быть при нормальном синусовом ритме.
• Комплекс QRS на ЭКГ № 1b широкий (т. е. 0,12 с). Скорее всего, это связано с сочетанием выраженной ГЛЖ (зубец R ≥12 мм в отведении aVL — а также наличием очень глубоких передних зубцов S!) — и — БПВЛН (блокады передней ветви , что диагностируется по заметному смещению оси влево — явно превышающую -40°).
• Депрессия ST-T в боковых отведениях соответствует ГЛЖ и нарушению проводимости — и никаких острых изменений не наблюдается.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. Один из обычных ключей к разгадке переставленных ПР-ЛН — это то, что комплекс QRS в отведении aVR будет положительным, а не отрицательным. Но из-за выраженного отклонения оси влево у этого пациента на исходной записи (что приводит к преимущественной негативности нижних отведений) — QRS в aVR при реверсе ПР-ЛН также будет преимущественно отрицательным (как можно видеть в отведении aVR на ЭКГ №1а).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Из-за увеличения амплитуды QRS при выраженной ГЛЖ высокоамплитудный паттерн qR, видимый в отведениях I и aVL ЭКГ № 1а, выглядит «как и ожидалось» для пациента с выраженной ГЛЖ.
• ЖЕМЧУЖИНА: По мнению доктора Фрика, именно паттерн qR в отведении II просто не имеет смысла! Учитывая почти полную отрицательность комплексов QRS в отведениях III и aVF на ЭКГ № 1а, может показаться странным, что комплекс QRS в 3-м нижнем отведении (= отведение II) будет преимущественно положительным.

Некоторые заключительные «редакционные» мысли по интерпретации ЭКГ:

Существует множество «правильных» способов интерпретации ЭКГ. Как и в случае со многими другими навыками, которые мы приобретаем, работая в медицине, подход, который развивается, чаще всего основан на: i) том, как (и кто) нас обучают; ii) Что мы узнаем из нашего чтения и клинического опыта; и iii) Наши личные предпочтения и то, «что нам подходит».

• Хотя невозможно переоценить важность быстрого распознавания на ЭКГ острого ИМО, требующего немедленной катетеризации, я по-прежнему предпочитаю систематическую интерпретацию каждой ЭКГ перед оценкой острой ишемии и ИМО.
• Моя причина такого предпочтения основана на том, что я десятилетиями наблюдал, как даже опытные врачи переходят к «более впечатляющим результатам» (таким как элевация ST), упуская из виду, что ритм не синусовый (т. е. трепетание предсердий 2:1 часто приводит к «псевдоинфарктному» паттерну за счет искажения сегментов ST, вызванного частично скрытыми волнами трепетания).
• «Систематическая» интерпретация предполагает поиск зубцов P в первую очередь. Если зубец Р во II отведении не положительный — то ритм по определению не синусовый. Единственные два исключения из этого правила (т. е. когда ритм по-прежнему будет синусовым, несмотря на отрицательный зубец P во II отведении) — это ЕСЛИ у вас перемещение электродов или декстрокардия.
• Систематическая интерпретация также предполагает определение, является ли комплекс QRS широким, прежде чем вы двинетесь дальше в своей оценке. Это связано с тем, что ЕСЛИ комплекс QRS широкий (т.е. из-за блокады ножки, ЖТ, WPW, гиперкалиемии и т. д.) — тогда все ваши критерии оценки остальной части ЭКГ (включая оценку вероятности острого ИМО) будут другими, чем если бы QRS узкий.
• Моя пристрастность: при регулярной практике использование системного подхода вас не замедлит. Напротив, это вас ускорит, потому что вам не придется возвращаться к тем же частям записи (т. е. если вы не осознавали, что ритм не синусовый, или не учли потенциальный эффект расширения QRS при изменении ST-T). Tсли будете систематическими, то также пропустите меньше потенциально важных ЭКГ-находок. Я систематически интерпретирую записи в «реальном времени» (включая оценку острой ишемии).

================================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Жемчужина: — На рисунке 2 я суммировала те советы, которые на протяжении многих лет больше всего помогали мне быстро распознавать записи, на которых вероятны перепутанные электроды отведений.