Мужчина 50 лет с передней элевацией ST и «высоким зубцом T в V1»

Под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 50s with anterior ST elevation and a "tall T wave in V1"

Взгляните сначала на эту ЭКГ 57-летнего мужчины без какого-либо контекста:

Что вы думаете? Представьте, что у него появилась боль в груди.

Нормальный синусовый ритм. QRS демонстрирует высокую амплитуду, вероятно, это ГЛЖ. В V1-V4 имеется элевация ST амплитудой до 3–3,5 мм и депрессию ST в V5–6. ST-T в V2 имеет седловидную морфологию, а в V3 - сегмент ST прямой. В V4 имеется слегка выпуклый сегмент ST.

Изменения, которые потенциально могут указывать на ИМО: большое абсолютное смещение ST, непропорционально большая элевация ST по отношению к QRS в V1-2, депрессия ST в такой области как V5-6, которая будет считаться реципрокной к V1-2, прямой сегмент ST в V3 и слегка выпуклый в V4.

Изменения, которые потенциально не в пользу ИМО: высокая амплитуда, ГЛЖ, седловидная морфология в V2, ГЛЖ с соответствующими дискордантными сегментами ST/T, объясняющие элевацию ST в правых прекардиальных отведениях и депрессию ST в левых прекардиальных отведениях. Седловидная морфология в V2, когда она видна в том же месте, что и элевация ST, которая вас потенциально беспокоит, является довольно сильной особенностью, предполагающей паттерн псевдоИМпST, а не истинного ИМО.

В надлежащем клиническом контексте было бы правильно называть это относящимся к ИМпST (+) ИМО. Но со все большим опытом некоторые из этих ложноположительных характеристик можно дифференцировать от истинно положительных. Тем не менее, первое, что нужно проверить, - это клинический контекст и любые предыдущие ЭКГ, если они доступны.

Эта ЭКГ была отправлена ​​мне без какого-либо контекста, и я ответил: «Я понимаю, почему вы обеспокоены, но я думаю, что это, скорее всего, ложная диагностика из-за ГЛЖ. Я бы не стал торопиться с ангиографией только из-за одной этой ЭКГ на данном этапе, нодайте мне больше о клинической картине и любой предыдущей ЭКГ, если таковая имеется».

Я отправил эту запись доктору Смиту без какого-либо контекста, и он сразу же ответил: «Очень интересный образец псевдоИМпST».

В этом случае у пациента был только обморок, который объяснялся алкогольной интоксикацией, плохим питанием и длительным стоянием в очереди. Активных симптомов ОКС не было.

Кроме того, врачам посчастливилось найти его предыдущие ЭКГ:

Один из врачей, которые осматривали этого пациента, сказал мне, что они обеспокоены «новым высоким зубцом T в V1». Они заявили, что предшествующие зубцы T в V1 были плоскими или имели терминальную инверсию. На приведенной выше ЭКГ имеется полностью положительный и более крупный зубец T. Это правда, но в его морфологии есть что-то, что не соответствует другим ранним острым зубцам T, которые я видел в отведении V1. Понимание, что вы видите псевдоИМпST приходит с опытом, и в этом случае с другими данными.

Его тропонин был менее 0,006 нг/мл, а другие базовые лабораторные показатели в пределах нормы.

Мы нашли его предыдущее эхо, показывающее симметричную ГЛЖ, которая была связана с давней гипертонией.

У него не было семейного анамнеза внезапной смерти или очевидной диагностированной ГКМП или Brugada.

Мы наблюдали, чтобы он не употреблял алкоголь и в дальнейшем эпизодов обмороков или нарушений ритма не отмечалось.

Его выписали.

См. Эти примеры седловидной морфологии в V2:

Седловидная элевация ST. Это ИМпST? Или Бругада II типа?

Это ИМпST? Ключом является умение распознавать морфологию

Поясняет Стивен Смит: RSR'с подъемом ST: это блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST? Тип 2 Бругада?

Клинический разбор: Почему в отведении V2 наблюдается элевация ST? Подумайте о размещении электродов

Вот единственные два примера с седловидной морфологтей ST в V2,указывающих на окклюзию ПМЖВ, которые нам удалось найти:

A Very Subtle LAD Occlusion....T-wave in V1??

Анатомия пропущенной окклюзии ПМЖВ (расценено как ИМбпST)

Смотрите эти другие замечательные и похожие статьи о ГЛЖ:

Новое сообщение от Смита: обморок, анамнез коронарной болезни сердца и элевация ST: должен ли врач направить пациента в рентгеноперационную?

Выраженная элевация ST в V1-V3. Что вы думаете?

31-летний пациент, страдающий диабетом и АГ, пожаловался на двустороннее покалывание в руках и головную боль

Огромная амплитуда комплексов в передних отведениях с элевацией ST

Элевация сегмента ST и положительный тропонин. Это ИМпST? Нет. И это даже не ОКС

Баллы обучения:

1. ГЛЖ - одна из самых распространенных морфологий ЭКГ и часто сложно отличиить ее от ИМпST и ИМО.
2. Когда ГЛЖ приводит к картине псевдо ИМпST, элевация ST, которая бросается в глаза, обычно находится в правых прекардиальных отведениях V1-V3, где она при ГЛЖ дискордантна QRS.
3. Седловидная морфология, частовстречающаяся в отведении V2 или вокруг него, очень необычна для ИМО той же локализации, до такой степени, что мы смогли сообщить только о 2-х таких случаях (см. ссылки выше), несмотря на 1326 (!) опубликованных на сегодняшний день случаев.
4. Выпуклость и выпрямление сегмента ST - это особенности, которые в некоторой степени указывают на ИМО, но это наиболее применимо в контексте нормального комплекса QRS.
5. Сравнение с предыдущими ЭКГ и клиническим контекстом, очевидно, всегда имеет первостепенное значение и часто может помочь вам в таких случаях ложноположительных критериев ИМпST.