Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?

Автор Вилли Фрик: Orthostatic hypotension onset after invasive procedure?

Мужчина 70 лет с анамнезом  ХСН со сниженной ФВ и синдромом слабости синусового узла, установленным двухкамерным кардиостимулятором был госпитализирован для наблюдения после амбулаторной установки клипсы митрального клапана. В примечаниях к процедуре указано неосложненное размещение клипсы. На следующее утро была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

Запись показывает синусовый ритм с ЖЭ и неспецифическими нарушениями ST и T. Но есть кое-что более важное, на что следует обратить внимание, а именно на спайки кардиостимулятора. Они не имеют смысла. Некоторые из них находятся в середине или после зубца P, а есть даже один, который приходится на конец QRS! Вот полоска ритма V5, с пронумерованными спайками кардиостимулятора.

Сравнивая, например, спайки 2, 3, 4 и 5, мы видим, что все они очень четко возникают в разные моменты сердечного цикла. Пик 2 возникает в конце зубца P, спайки 3 и 4 возникают вблизи пика зубца P, а спайк 5 возникает непосредственно перед началом QRS. Это однозначное свидетельство неисправности кардиостимулятора. Когда дело доходит до неисправностей, мы часто разделяем их на две категории (хотя есть и другие неисправности кардиостимуляторов).

«Нарушения детекции» возникают, когда кардиостимулятор не распознает должным образом нативную функцию, что приводит к избыточным импульсам кардиостимуляции. Представьте себе, что кардиостимулятор настроен на минимальную частоту 60 ударов в минуту. Если он не распознает собственный ритм (возможно, из-за перелома или смещения электрода), он попытается стимулировать частоту 60 ударов в минуту, что может вызвать ненужные пики кардиостимуляции, нарушающие нормальную сердечную функцию. В качестве аналогии представьте себе неисправный детектор на железнодорожном переезде, который не обнаруживает приближающийся поезд и поэтому оставляет ворота открытыми, позволяя автомобилям проезжать через пути к встречному поезду.

«Нарушения стимуляции» возникают, когда кардиостимулятор подает импульс, который не может фактически деполяризовать миокард. Это может вызвать паузы, когда нет ни собственного, ни стимулированного результата. Представьте себе, что вы устанавливаете утренний будильник, но убавляете громкость до минимума. Будильник срабатывает, но ты спишь!

Предсердное отведение

Эта запись ясно показывает отсутствие детекции предсердным электродом. Пики 2, 3, 4, 5, 7, 8 и 9 происходят либо во время, либо сразу после зубцов P, чего никогда не должно происходить. Отведение должно было обнаружить собственные зубцы P и подавить кардиостимуляцию. Стимуляция также может быть нарушена, но вы не можете быть уверены в этом, поскольку все импульсы стимуляции происходят в тот момент, когда предсердие либо уже деполяризуется, либо все еще невосприимчиво к предыдущей деполяризации.

Желудочковый электрод

Эта запись может также указывать на отсутствие детекции желудочковым электродом. Пик 6 возникает в конце QRS. Желудочковый электрод должен был обнаружить собственный комплекс QRS и подавить стимуляцию, но этого не произошло и, следовательно, стимуляция неадекватна. (Для энтузиастов электрофизиологии это может быть связано с желудочковой безопасной стимуляцией, которая выходит за рамки этой статьи.) Спайк 10 фактически показывает нативный/стимулируемый сливной комплекс (лучше всего проявляется в отведениях V4 и V6), что доказывает, что это электрод все еще способен стимулировать.

Обнаружение новой дисфункции кардиостимулятора после инвазивной процедуры должно было побудить к немедленному расследованию, но это осталось незамеченным. Последнее запись кардиолога была: «Синусовый ритм с редкими АВ-комплексами двойного ритма и с редкими желудочковыми преждевременными комплексами», без каких-либо комментариев по поводу неисправности кардиостимулятора.

Продолжение...

Пациент был выписан на следующее утро после процедуры. В тот вечер, когда он вернулся домой, он неожиданно упал, выходя из машины, артериальное давление было 88/53. Пациент и его жена подозревали, что это произошло из-за отказа от мидодрина и флудрокортизона во время госпитализации для проведения процедуры. На следующий день у него произошло еще одно необъяснимое падение. Он связался с кардиологической клиникой и сказал, что после установки клипсы он чувствовал себя «очень усталым и без сил».

Через несколько дней после этого он был госпитализирован по несвязанной с предыдущими событиями причине — инфекции брюшной полости. В день госпитализации ему сделали компьютерную томографию. Артефакт усиления луча ограничивает возможность оценки положения электрода на реальном КТ, но предварительное изображение показано ниже:

Что вы думаете о кардиостимуляторе?

По-видимому, это указывает на смещение предсердного электрода в желудочек. Если были какие-либо сомнения, сравните со старой рентгенограммой грудной клетки. Красные стрелки ниже указывают на положение предсердного электрода.

Очевидно, что предсердный электрод сместился. На старом рентгеновском снимке слева видно, что электрод заканчивается в предсердии. На новом изображении справа он больше не поворачивает вверх внутри предсердия, а продолжается дистально в трехстворчатый клапан или желудочек. Радиолог это не прокомментировал. Вот повторная ЭКГ из отделения неотложной помощи:

на ЭКГ - синусовый ритм с частотой 87. Периодически возникаю спайки кардиостимуляции, но они не вызывают деполяризации. Они не могут вызывать деполяризацию предсердий (поскольку возникают после зубцов P) и не могут вызывать деполяризацию желудочков, поскольку все комплексы QRS идентичны.

Кардиолог описал: «Предсердно-зависимая стимуляция желудочков. В ряде комплексов неспособность распознать зубцы P, см. отведение V1 V2 V3». В описании ЭКГ также говорится: «Пожалуйста, опросите кардиостимулятор, чтобы проверить детекцию  предсердиного электрода».

Продолжение...

Через несколько дней после госпитализации во время физиотерапии у пациента развился предобморок. В записи физиотерапевта сообщалось, что частота сердечных сокращений пациента на мониторе нерегулярная, «от чрезвычайно высокой в течение 30 секунд» и «нерегулярная с паузой» при пальпации пулься Была проведена консультация кардиолога, и в записи было сказано: «Нет аритмий по телеметрии или опросу кардиостимулятора». Последней кардиологической рекомендацией было увеличение количества флудрокортизона и мидодрина.

Через несколько дней по поводу артериальной гипертензии был отменен прием мидодрина и флудрокортизона и больной выписан. Через неделю после выписки больной снова упал, артериальное давление составило 73/62. Пациенту было рекомендовано возобновить прием мидодрина и флудрокортизона.

В течение следующих нескольких недель пациент продолжал жаловаться на головокружение несколько раз в неделю. Он проходил плановое обследование по поводу клипсы митрального клапана примерно через 1 месяц после процедуры, и в записях указывалось на обнаружение смещения предсердного электрода на КТ после госпитализации за несколько недель до этого.

Его кардиостимулятор был переключен на VVI 50. Этот режим означает, что кардиостимулятор полностью отключает предсердный электрод и использует только желудочковый электрод. Если частота желудочков падает ниже 50, пациент получит резервную стимуляцию желудочка с частотой 50. Если собственная желудочковая частота превышает 50, стимуляции не будет. После этого у него больше не было проблем с головокружением или падениями. В конце концов была проведена ревизия предсердного электрода.

Если суммировать:

Пациенту была выполнена инвазивная процедура (клипирование митрального клапана), потребовавшая пересечения правого предсердия и межпредсердной перегородки. Похоже, что во время этой процедуры его предсердный электрод был случайно смещен. На следующий день у него были явные ЭКГ-признаки неисправности кардиостимулятора, которые остались незамеченными. Он страдал от симптомной брадикардии, падал более месяца и был осмотрен другим кардиологом специально по поводу предобморочного состояния, но проблема до поры осталась незамеченной, несмотря на постоянные ЭКГ-признаки неисправности кардиостимулятора и визуализацию, подтверждающую смещение электрода.

Поскольку его симптоматические эпизоды не были зафиксированы на ЭКГ, мы можем только догадываться, что в это время делал кардиостимулятор. Учитывая, что у него двухкамерное устройство, частота желудочковых сокращений не должна опускаться ниже нижнего предела частоты (обычно 50 или 60). Однако дисфункция предсердных отведений могла привести к атриовентрикулярной диссинхронии, которая особенно плохо переносилась из-за лежащей в его основе ХСН. Это подтверждается записью физиотерапевта, в которой описывается пальпируемый нерегулярный пульс с паузами и выраженная брадикардия.

Возможно, он перенес одновременное сокращение предсердий и желудочков, вызывающее пушечные предсердные волны, что привело к падению сердечного выброса. Когда ЭКС переключили в режим VVI, одновременное сокращение предсердий и желудочков было бы гораздо менее вероятным. Его симптомы начались на следующий день после смещения предсердного электрода и исчезли, когда предсердный электрод был отключен.

Уроки:

• Проинспектируйте спайки кардиостимулятора на ЭКГ, чтобы убедиться, что они имеют смысл. Аппарат ЭКГ особенно плохо интерпретирует при сложном анализе ритма и дисфункции кардиостимулятора.
• У пациентов с кардиостимуляторами рентгенограмма грудной клетки содержит много информации (конфигурация электродов, тип устройства PPM или ИКД, расположение и смещение)
• Ортостатическая гипотензия является частой причиной обмороков, но не единственной причиной обмороков, и другие причины должны быть полностью исключены.
• «Нарушение детекции» может привести к чрезмерной стимуляции.
• «Нарушение стимуляции» может привести к неуместным паузам без стимуляции.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Задумывались ли ВЫ когда-нибудь, глядя на ЭКГ: «Есть ли у этого пациента кардиостимулятор?»

• Нам не всегда предоставляется информация о том, есть ли у пациента, ЭКГ которого мы смотрим, кардиостимулятор. Иногда из представленной нам ЭКГ сразу видно, что присутствуют спайки кардиостимулятора с соответствующей детекцией и стимуляцией. Но в других случаях — ВЫ когда-нибудь задумывались?
• Нам не всегда везет получить качественную запись (как в сегодняшнем случае). И ЭКГ, которую нам дают, часто не лишена артефактов (как в сегодняшнем случае).
• У нас часто нет исходной ЭКГ для сравнения.
• При этом часто не выбираются оптимальные настройки фильтра для обнаружения спайков кардиостимулятора (с указанием того, какая настройка фильтра использовалась, часто не включается в картинку ЭКГ, передаваемую через Интернет).

Что касается сегодняшней записи:
Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае. Когда я впервые увидел эту запись — я, признаться, не знал наверняка, что происходит.

• Когда мне сказали, что у этого пациента действительно есть кардиостимулятор — это было чрезвычайно полезно, чтобы убедить меня в том (по словам доктора Фрика), что в самых разных местах сердечного цикла возникали множественные спайки предсердной стимуляции, без явной связи со временем проведения синусовых комплексов QRS.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Амплитуда многих из этих импульсов предсердной стимуляции очень мала — и ее можно было бы легко не заметить, если бы мониторинг ЭКГ был ограничен полосой ритма в одном отведении, например, отведении V1! (Обратите внимание на одновременно возникающие ЖЕЛТУЮ и КРАСНУЮ двойные стрелки на рисунке 1: нет никаких указаний на то, что спайки предсердной стимуляции, наблюдаемые в отведении V5, вызывают пик в отведении V1).
• Даже в отведении II (которые вместе с отведением V1 обычно считаются лучшими отведениями для визуализации предсердной активности) — ЖЕЛТАЯ двойная стрелка в отведении V5, которая четко определяет пик предсердной стимуляции сразу после QRS комплекса № 8 — не отражается предсердными стимулами на одновременно записываемой длинной полосе ритма во II отведении.
• Длинная полоса ритма во II отведении в сегодняшнем случае действительно указывает на предсердную стимуляцию в другом месте, но не является ли амплитуда этих импульсов предсердной стимуляции в длинном отведении II крошечной? ВЫ действительно думаете, что сможете идентифицировать эти крошечные спайки предсердной кардиостимуляции, ЕСЛИ: i) Вам не сказали, что у пациента есть кардиостимулятор? — ii) У вас не было базовой трассировки? — и — iii) ЭКГ, которую вам дали, была сделана на основе фотографии ЭКГ пациента на смартфоне, размытую и/или с артефактами изолинии?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

=============================
А как насчет настроек ФИЛЬТРА?

Мы периодически затрагиваем основные понятия, касающиеся влияния настроек фильтра на ЭКГ в определенных клинических ситуациях. Я рассмотрел концепции, относящиеся к сегодняшнему случаю, в «Моем комментарии» в сообщении «Что вы подумаете, когда увидите на мониторе элевацию или депрессию ST?», отрывок из которого я привожу ниже:

• Для записи ЭКГ обычно используются разные настройки, в зависимости от того, делается ли упор на определение ритма или на диагностику (при этом основное внимание при диагностике уделяется интерпретации сигналов в 12 отведениях).
• Более мощная фильтрация обычно используется в режиме мониторинга, при этом обычная настройка частоты фильтров находится в диапазоне от 0,5 Гц до 40 Гц. Преимущество этого подхода заключается в минимизации артефактов и отклонений базовой линии, которые могут повлиять на интерпретацию ритма.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: поскольку спайки кардиостимулятора, как правило, представляют собой высокочастотный сигнал, они часто эффективно фильтруются с помощью настройки режима монитора от 0,5 до 40 Гц. Когда используется такая настройка фильтра, спайки кардиостимулятора могут просто не быть видны на ЭКГ (т. е. желудочковую стимуляцию можно легко ошибочно диагностировать в таких случаях как БЛНПГ или ускоренный идиовентрикулярный ритм — Johnson Francis, 2017).
• В отличие от режима монитора, для диагностического режима рекомендуется более широкая полоса пропускания (обычно от 0,05 Гц до 150 Гц), в которой упор делается на оптимально точный анализ сегмента ST.

Например, представьте, что вы смотрите на ЭКГ с 12 отведениями, на которой в нижней части кривой указано значение «40 Гц». Это значение 40 Гц представляет собой настройку фильтра нижних частот (т. е. позволяет пропускать сигналы с частотой МЕНЬШЕЙ этой) — без упоминания предела фильтра верхних частот. Если настройка фильтра верхних частот (т. е. пропускание сигналов с частотой БОЛЬШЕ этой) типична для мониторинга (т. е. 0,5 вместо 0,05 Гц) — эта настройка фильтра от 0,5 до 40 Гц может способствовать искажению T-T и/или ложной картине элевации сегмента ST, хотя на самом деле ее нет. Другие изменения в тонких точках зубца Q, комплекса QRS и формы волны ST-T также могут быть внесены при использовании этого слишком узкого диапазона фильтра.

• Обычно рекомендуемая настройка частоты для интерпретации ЭКГ в диагностическом режиме ЭКГ в 12 отведениях у взрослых составляет от 0,05 до 150 Гц. У младенцев и детей раннего возраста можно использовать еще более высокий верхний предел частоты. Если мышечные артефакты выражены, возможно, придется пойти на компромисс с настройкой более узкого диапазона от 0,05 до 100 Гц (или от 0,05 до 40 Гц), но сначала следует попробовать рекомендуемый диапазон от 0,05 до 150 Гц.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Если необходим компромисс в настройках фильтра, то, по крайней мере, имейте в виду, что точность анализа сегмента ST может быть ниже оптимальной. Это объясняет, почему не следует использовать полосы мониторинга ритма для анализа сегмента ST. Можно получить предупреждение о возможной (или даже вероятной) элевации или депрессии сегмента ST на основании изменений, наблюдаемых на полосе ритма, но если это клинически важно, это всегда необходимо проверять на записи в 12 отведениях.

====================
Для сравнения (все еще из сообщения, указанного выше) в этом случае я поместил полосу мониторинга в 2 отведениях пациента вместе с одновременно записанной ЭКГ в 12 отведениях (рис. 2). К сожалению, особенности мониторинга (включая настройку частоты фильтра) были исключены из записи по 12 отведениям.

• В иллюстративных целях я взял на себя смелость добавить оптимальный частотный диапазон фильтра для ЭКГ с 12 отведениями (т. е. от 0,05 до 150 Гц) — стандартную скорость записи  25 мм/с — и стандартную калибровку амплитуд (т.е. 10 мм/мВ).
• Обратите внимание, как изменение настроек фильтра (предположительно от 0,05–40 Гц в ВЕРХНИХ отведениях мониторинга на рисунке 2 — до 0,05–150 Гц в одновременной ЭКГ в 12 отведениях) — резко изменило величину элевации ST в грудных отведениях! Единственный способ определить, реальна ли элевация или депрессия ST в мониторируюемом отведении, — это немедленно записать ЭКГ в 12 отведениях.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: рассмотрите артефакт, который особенно заметен в отведении V2 на рисунке 2, но который также присутствует с более низкой амплитудой практически во всех отведениях от конечностей. Смогли бы ВЫ увидеть низкоамплитудные пики предсердной стимуляции, если бы аналогичный артефакт присутствовал во всех отведениях на записи?

Рисунок 2. Что показывает монитор (ВВЕРХ) — и что показывает одновременно записанная ЭКГ в 12 отведениях этого пациента (см. текст).

====================

ПРЕДЛОЖЕНИЕ: Если вы ранее не знали о настройках фильтров — начните их искать! Обычно их можно увидеть под ЭКГ (аналогично тому, как они видны на записи в 12 отведениях на рисунке 2).

• Признаюсь: я полностью признаю, что долгие годы работал в качестве «энтузиаста по ЭКГ», пока, наконец, не начал обращать внимание на эти настройки. Это важно, поскольку использование других настроек фильтра может быть причиной того, что отклонение сегмента ST (подъём или депрессия) может создать ложное впечатление о разнице в изменениях элевации или депрессии ST на последовательных ЭКГ, снятых у одного и того же пациента!
• В сегодняшнем СЛУЧАЕ: настройка фильтра нижних частот значительно ниже 150 Гц может привести к тому, что спайки кардиостимулятора вообще не будут видны на ЭКГ.
• PS: Еще один пример выбора оптимальной настройки фильтра — см. Мой комментарий в сообщении Женщина с тахикардией с широкими комплексами. Я впервые действительно ставлю этот диагноз de novo в реальной жизни в отделении неотложной помощи! — в котором я иллюстрирую эффект настроек фильтра для обнаружения эпсилон-волн у пациента с АДПЖ (аритмогенной дисплазией правого желудочка).