Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?

Автор Пенделл Мейерс: What is this ECG finding? Do you understand it before you hear the clinical context?

Сначала попытайтесь интерпретировать эту ЭКГ без клинического контекста:

На ЭКГ виден нерегулярный нерегулярный ритм, поэтому почти наверняка изначально имеется фибрилляция предсердий. После узкого QRS имеется очень большая аномальная дополнительная волна в конце комплекса QRS. Это волны Осборна, обычно связанные с гипотермией. Также имеется большой инвертированный зубец T и удлинение интервала QT.

Клинический контекст:

Мужчина лет 50 был найден на улице на холоде, без сознания, но с неповрежденными жизненно важными показателями.

По прибытии в отделение неотложной помощи он в соответствии со своим психическим статусом был интубирован для защиты дыхательных путей из-за рвоты.

Первоначальные жизненные показатели включали частоту сердечных сокращений 109 ударов в минуту и АД 145/92 мм рт. ст. Доктора сообщили, что ректальный термометр просто показывал «низкая t°».

Вот его исходная ЭКГ:

Был установлен катетер c датчик температуры Фоли, который показал внутреннюю температуру 26,7°C (80 F).

Через 15 минут после первой ЭКГ у больного отметили брадикардию и гипотензию и назначали норадреналин и записали еще одну ЭКГ:

Пациента согревали внешним согреванием, нагретым увлажненным воздухом через контур искусственной вентиляции легких, внутривенным введением теплых жидкостей и устройством «Арктическое солнце».

Со временем в отделении интенсивной терапии его температура нормализовалась. Он был экстубирован, неврологические функции у него были в норме. Он поправился и был выписан.

См. другие наши публикации о гипотермии и волнах Осборна:

• • Патогномоничная ЭКГ, для чего?
  • Как выглядит БЛНПГ при тяжелой гипотермии? Будет ли длинный QT? Соответствует ли QT температуре?
  • Как бы вы вели эту пациентку?
  • Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Доктор Мейерс начал сегодняшний случай с клинической задачи: попросить вас определить основную причину изменений на ЭКГ № 2. Эта первая запись, которую доктор Мейерс показывает в своем обсуждении, на самом деле была второй ЭКГ, записанной в сегодняшнем случае (для ясности на рисунке — 1 — я пометил обе ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае).

• По словам доктора Мейерса, сегодняшний случай представляет собой «исследование» волн Осборна. Мы периодически рассматриваем эту интригующую ЭКГ-находку, которая наиболее известна своей связью с гипотермией, но которую также можно рассматривать в связи с рядом других явлений, в том числе острый инфаркт и остановка сердца.
• Мой комментарий касается нескольких дополнительных аспектов этого явления.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Волны ОСБОРНА:

В качестве обзора: волна Осборна описывается как отклонение с куполом или горбом, которое возникает в точке, где окончание комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (от Joins - соединение; она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой преувеличенные «волны J» или волны в точке J. Их также называют симптомом «верблюжьего горба».

• Впервые описаны в 1953 году (доктором Джоном Осборном). Появление волн Осборна чаще всего связано со значительной гипотермией (обычно не наблюдаемой до тех пор, пока внутренняя температура не упадет ниже 90°F = 32°C).
• Важно понимать, что с таким заметным отклонением в точке J могут быть связаны и другие состояния. Волны Осборна были зарегистрированы при гиперкальциемии, травме головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ — и — при тяжелой острой ишемии, приводящей к острым ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит»).
• Rituparna и др. — а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических J-волн и высоким риском развития злокачественные желудочковые аритмии (Мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»).

Изменения ЭКГ при гипотермии:

Помимо волн Осборна, к другим особенностям ЭКГ, часто связанным с гипотермией, относятся: i) брадикардия (которая может быть выражена), ii) фибрилляция предсердий или другие аритмии (включая ФЖ), iii) артефакты (из-за волнистости базовой линии, возникающей в результате сопутствующей мышечной дрожи); iv) удлинение QTc (которое может быть выражено); v) элевация ST во многих отведениях; и vi) фенокопия Бругада.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Практически все вышеперечисленные особенности ЭКГ видны на двух записях сегодняшнего случая (см. Рисунок 1).
• ЭКГ №1 (нижняя запись на рисунке 1): Самой примечательной находкой на этой первоначальной ЭКГ является артефакт изолинии, который виден практически во всех 12 отведениях! Предположительно, это результат мышечной дрожи, которая так часто сопровождает гипотермию при падении температуры ниже 30–32°C (= 86–90°F). Ритм нерегулярно-нерегулярный, похож на мерцательную аритмию с довольно низкой частотой сокращений желудочков (общая частота <70/мин), хотя выраженный артефакт изолинии делает поиск предсердной активности бесполезным.
• Волны Осборна видны на ЭКГ № 1 в нескольких отведениях — хотя, опять же, выраженный артефакт изолинии затрудняет идентификацию этих зубцов Осборна (см. СИНИЕ стрелки на рисунке 1). В противном случае — ширина QRS и QTc кажутся нормальными — и картина ST-Т соответствует неспецифическими изменениями без значительной элевации или депрессии ST.
• ЭКГ № 2 (верхняя запись на рисунке 1): Эта ЭКГ была записана примерно через 15 минут после ЭКГ № 1 — и была клинически связана с гипотензией и дальнейшим замедлением и без того медленного ритма мерцательной аритмии. Артефактов изолинии больше нет. Тем не менее — QTc заметно расширился в сочетании с необычно круглыми и глубоко инвертированными зубцами Т.
• Гигантские волны Осборна, видимые на ЭКГ № 2, непривычно велики, они насколько большие (КРАСНЫЕ стрелки) — что их легко можно принять за элевацию ST!
• В КРАСНОМ прямоугольнике видна еще одна незначительная находка: теперь появляется элевация ST в отведении V2 с медленно нисходящей формой, соответствующей паттерну Бругада-1 (т. е. что указывает на развитие фенокопии Бругада из-за выраженной гипотермии).

Насколько большими могут стать волны Осборна?

Мы обсуждали волны Осборна (как ишемические, так и гипотермические) — несколько раз (пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в сообщении «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ.»). В случае гипотермии может существовать корреляция между тяжестью гипотермии и размером волн Осборна (см. мой комментарий в сообщении «Без сознания + критерии ИМпST: нужна ли катетеризация?»).

• Сегодняшний случай присоединяется к ряду других, в которых мы описывали относительно большие волны Осборна (см. выше, и это только два случая).
• Следует отметить, что после появления этих преувеличенных волн J (волн Осборна), их разрешение может происходить с задержкой. Тем не менее, суть в том, чтобы оценить потенциальную изменчивость размера Волн Осборна, осознавая, насколько большими они иногда могут стать!