Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) по стандартному алгоритму у пациента высокого риска после операции.

Оригинал: STEMI positive by conventional algorithm in a high risk post operative patient.

Мужчина около 60 лет восстанавливался в больнице после двусторонней трансплантации легких по поводу легочного фиброза. В анамнезе также отмечается ревматоидный артрит и хроническое применение стероидов (фактор риска ишемической болезни сердца). На 2-й послеоперационный день была записана ЭКГ.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Интерпретация по алгоритму GE: ** ** Острый инфаркт миокарда / ИМпST** **

Внимательно изучив эту ЭКГ, мы видим:

• Синусовая тахикардия (редко встречается при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в отсутствие кардиогенного шока)
• Вогнутые сегменты ST, даже с начальным нисходящим движением в некоторых отведениях
• Выраженная асимметрия зубцов Т (более пологий подъем, более резкий нисходящий)

Смит: К сожалению, при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в передней нисходящей артерии вогнутость может присутствовать во всех отведениях с подъемом сегмента ST. Поэтому это само по себе не исключает диагноз. Однако в данном случае вогнутость выражена крайне сильно, поскольку ей предшествует очень плоский сегмент ST, который быстро поворачивает вверх, создавая узкое основание для зубца Т. Хотя под кривой зубца Т имеется большая площадь, если измерять от точки J, то под кривой НЕ так уж и много, если измерять от точки, где комплекс поворачивает вверх, переходя в зубец Т. Фактически, начиная с этой точки, зубец Т имеет очень узкое основание. Более того, подъем сегмента ST в отведениях I и aVL, который может указывать на проксимальную окклюзию ЛПНА, не связан с депрессией сегмента ST в нижних отведениях; фактически, подъем сегмента ST наблюдается в отведении II. Это было бы очень необычно при проксимальной окклюзии ЛПНА. Когда мне это показали без какой-либо информации, я сказал: «перикардит».

Smith SW. Upwardly concave ST segment morphology is common in acute left anterior descending coronary occlusion (Восходящая вогнутость сегмента ST часто встречается при острой окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии).

Когда эта ЭКГ была обработана с помощью «Королевы Червей» для принятия клинических решений, «Королева Червей» не выявила ИМО, но с низкой степенью уверенности (это означает, что ИМО все еще необходимо активно предотвращать). Когда я обрабатываю ее самостоятельно, очень незначительные изменения в цифровизации приводят к едва положительному результату. Модель ИИ выдает оценку от 0 до 1, где 0 означает отсутствие признаков ИМО, а 1 — максимально возможный риск ИМО. Калибровка настроена таким образом, что 0,5 является пороговым значением для «положительного» результата. Когда я обрабатываю ЭКГ самостоятельно, результат составляет 0,53.

Смит: «Королева» удивительно хорошо распознает ложноположительные результаты. Это недавнее исследование показало снижение числа ложноположительных активаций катетеризации с 42% до 8%, при этом правильное выявление ИМО на первой ЭКГ наблюдалось в 92% случаев (против 70% при стандартном лечении). AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry

Продолжение случая: При обследовании, согласно документации, пациент отрицал боль в груди. Прикроватная эхокардиография показала нормальную подвижность стенок. Физикальное обследование выявило выраженный шум трения. В этом контексте сочетание анамнеза и ЭКГ подтверждает необходимость отказа от немедленной катетеризации сердца.

Смит: шум трения редко слышен при перикардите (низкая чувствительность), но если он слышен, диагноз достаточно достоверен (высокая специфичность). Другие способы подтверждения перикардита: перикардиальный выпот достаточно специфичен. Отсутствие нарушений подвижности стенок очень специфично, если изображения высокого качества.

Показана повторная ЭКГ на следующий день:

ЭКГ 2

Пытаясь разобраться с артефактами движения, влияющими на некоторые из наиболее интересных нам отведений, мы обнаружили, что эта ЭКГ демонстрирует улучшение по сравнению с ЭКГ 1, при этом сегменты ST остаются аномальными, но находятся на пути к нормализации. Первоначальный уровень высокочувствительного тропонина I был повышен до 2676 нг/л, но при повторном исследовании снизился до 2080 нг/л.

Вероятно, это иммунологически опосредованный посткардиотравматический синдром после перикардиотомии в рамках трансплантации легких, который можно лечить колхицином для снижения риска рецидива.

Смит: таким образом, хотя это и не подтверждается отрицательными результатами анализа на тропонины и/или отрицательной ангиограммой, вся клиническая картина, включая ЭКГ, указывает на перикардит/миокардит.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Фриком, содержит ряд интересных данных по ЭКГ, которые приобретают совершенно иное значение, как только становится известен анамнез этого пациента.

• Без учета анамнеза, 12-канальная ЭКГ на рисунке 1 явно вызывает подозрение на необычный характер острого повреждения.

=======================================

Сегодняшняя история болезни проливает свет на ситуацию:

• ЭКГ на рисунке 1, предположительно, была записана в плановом порядке на 2-й послеоперационный день после крупной операции на открытой грудной клетке по двусторонней трансплантации легких.
• У пациента не было болей в груди.
• Эхокардиография показала нормальную подвижность стенок.
• Был выраженный шум трения перикарда.
• Моё впечатление: Как указал доктор Фрик, описанный выше клинический сценарий убедительно свидетельствует о том, что причиной тревожных изменений на ЭКГ на рисунке 1 является посткардиотравматический синдром (ПКТС), а не острый инфаркт!

=======================================

Каковы изменения на ЭКГ?

Согласно ссылке Platek et al, рекомендованной выше доктором Фриком (JACC Adv 4(10), 2025), ПКТС представляет собой группу воспалительных перикардиальных синдромов, возникающих после повреждения сердца, например, после обширной двусторонней трансплантации лёгких, которую перенёс сегодняшний пациент. Эти синдромы включают: i) пост-ИМ-синдром; — ii) постперикардиотомический синдром; — и, iii) посттравматический перикардит.

• Мои соображения: Я не вижу ссылок на какие-либо конкретные ЭКГ-картины, которые можно ожидать при ПКТС — изменения ЭКГ, вероятно, будут варьироваться в зависимости от источника «повреждения» сердца (ПКТС может наблюдаться после кардиохирургических операций с перикардиотомией, после имплантации кардиостимулятора, абляционных процедур, ЧКВ и/или тупой или проникающей травмы грудной клетки).
• Поэтому я ожидаю, что на ЭКГ будут видны признаки перикардита в сочетании с признаками повреждения сердца (аналогично набору ЭКГ-признаков, которые могут наблюдаться при остром миоперикардите — в зависимости от степени поражения).

=======================================

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• Ритм — синусовая тахикардия, с желудочковой экстрасистолой в качестве последнего сокращения.
• Как отмечает доктор Фрик, в нескольких отведениях (отведения I, aVL; V3, V4, V5, V6) наблюдается вогнутая (морфология «улыбающегося смайлика») элевация сегмента ST, при этом в отведении II сегмент ST выпрямляется.
• Величина этой элевации сегмента ST особенно выражена в грудных отведениях. Форма этой элевации сегмента ST соответствует той, которая наблюдается при остром перикардите, хотя и несколько менее генерализована (простой острый перикардит часто также приводит к аналогичной элевации сегмента ST в отведениях aVF и V2).

Две особенности, на которые я всегда обращаю внимание при оценке ЭКГ на предмет возможного перикардита:

i) При остром перикардите картина элевации сегмента ST в отведении II больше похожа на картину в отведении I (в то время как при остром инфаркте миокарда сегмент ST в отведении II, скорее всего, будет похож на сегмент ST в отведении III, чего здесь нет);

ii) При перикардите отношение амплитуды подъема сегмента ST к амплитуде зубца T в отведении V6 обычно составляет более 0,25 (т.е. высота подъема сегмента ST, измеренная от конца сегмента PR до точки J, должна быть более 1/4 высоты зубца T в отведении V6). Как показано на рисунке 1, отношение ST/T равно 0,6, что явно удовлетворяет этому критерию.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Я рассматриваю и иллюстрирую эти 2 признака (и другие признаки) для диагностики перикардита в своем комментарии внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд.

Наконец, наблюдаются впечатляющие «реципрокные» изменения в элевации сегмента ST в нескольких отведениях, характерные для перикардиального воспаления:

• В частности, в правых отведениях aVR и V1 — наблюдается элевация сегмента PR, инверсия зубца T и выраженная депрессия сегмента ST в точке J (сопоставимая с удивительно большой элевацией сегмента ST в грудных отведениях).
• В оставшемся правом отведении (= отведение III) — наблюдается уплощение сегмента ST с незначительной инверсией зубца T.

=======================================

В заключение: В блоге доктора Смита об ЭКГ мы постоянно подчеркиваем, что когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, напоминающей коронарную, перикардит встречается редко. У таких пациентов гораздо чаще диагностируется острая ишемическая болезнь сердца.

• Сегодняшняя история болезни совершенно иная. В этом ином клиническом контексте ЭКГ на рисунке 1 полностью соответствует тому, что можно ожидать при посткардиотравматическом синдроме (ПКТС) после двусторонней трансплантации легких.

=======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил сегодняшнюю исходную ЭКГ. (Ниже 12-канальной ЭКГ — я увеличил отведение V6, чтобы оценить соотношение зубцов ST/T).