Подписано: «нормальная, не вызывает опасений»

От Эйвери Кехтер из Корка, Ирландия (Эйвери — бывший ординатор в Хеннепине, которая вышла замуж за другого бывшего ординатора, ирландца. Недавно они переехали в Ирландию и оба работают там в отделении неотложной помощи! - Signed off as “normal, no concern”)

Мужчина лет 30 обратился с периодически усиливающейся болью в груди. Была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

Смит: Я думаю, что это неоднозначно. Зубцы Т в нижних отведениях и в V4-6 большие, с некоторыми острейшими признаками, но они также имеют сильную вогнутость, так что они не выглядят очень расширенными. Однако наблюдается реципрокная инверсия зубца Т в aVL (возможно, с намеком на депрессию ST) и то же самое в V2, что очень похоже на нижне-задний ИМО (наряду с боковым в V4-6). Я не думаю, что это диагностические признаки, но я бы активировал катетеризацию и осмотрел коронарные артерии.

Вот модель ИИ «Королева Червей» от PMCardio с тепловой картой объяснимости:

Королева распознает многие из упомянутых мною признаков и выдает результат 0,99, что очень точно подтверждает ИМО.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимую ИИ (синие тепловые карты)! Доступно в ЕС — скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Надеемся, скоро получим одобрение FDA для американских пользователей. (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Дальнейшее развитие событий

Обычный компьютерный алгоритм поставил диагноз «Нормальная ЭКГ». Ее показали врачу, проводившему первичный осмотр, который подписал заключение «Норма/Нет поводов для беспокойства».

Эйвери не видел ЭКГ до тех пор, пока не получил результат первого анализа на высокочувствительный тропонин I (3500 нг/л). ЭКГ его встревожила.

Он быстро направил пациента на коронарографию, несмотря на значительный «скептицизм со стороны кардиологов».

Ангиография: показала чистые коронарные артерии

Эхокардиография: отсутствие нарушений сократимости миокарда, пиковый уровень тропонина I составил 6800 нг/л

МРТ сердца подтвердила миокардит

Уроки:

• Это легко мог быть ИМО, но врач, впервые проанализировавший ЭКГ, упустил этот момент. Использование алгоритма «Королева Червей» может помочь избежать подобных ошибок. (См. ниже наше исследование из JACC: Cardiovascular Interventions)
• Традиционные алгоритмы часто помечают как совершенно нормальную ЭКГ, на которой есть признаки ИМО!! Мы показали это в этом исследовании: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms
• Миокардит может быть крайне сложно отличить от ИМО. ЭКГ может точно имитировать ИМО.
• Обычно наблюдается нарушение подвижности стенки в месте, которое коррелирует с ЭКГ.
• Даже одна только ангиограмма не может сказать, является ли исход  MINOKA (инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями) или миокардитом.
• Другие данные, такие как С-реактивный белок, наличие вирусного заболевания и т. д., являются неспецифичными.
• Наличие шума трения или перикардиального выпота может быть полезно для диагностики миоперикардита.
• На самом деле, чтобы исключить ИМО, необходимо либо

1) внутрикоронарная визуализация [оптическая когерентная томография (ОКТ) или внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)], либо

2) магнитно-резонансная томография сердца.

См. это исследование: AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry. Мы показали, что Queen of Hearts снижает количество ложноположительных активаций катетеризационной лаборатории с 42% до 8%. ОДНАКО, в случаях с повышенным уровнем тропонина, таких как миокардит и синдром Такоцубо, было гораздо сложнее отличить имитацию ОМИ от самого ОМИ.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Случаи, подобные сегодняшнему, всегда напоминают мне о моей практике в общей хирургии, где нам говорили, что хирург, который на 100% точно предсказывал, у каких пациентов острый аппендицит, оперировал недостаточное количество пациентов. Суть этой прописной истины в том, что мы должны признать, что не можем со 100% точностью предсказать, каким пациентам с болью в груди необходима срочная катетеризация. В результате — нормальный результат катетеризации не обязательно означает, что активация катетеризации была неправильной, а скорее, что активация катетеризации уместна для исключения острого внутрибольничного инфаркта в подозрительных случаях — даже если катетеризация оказывается нормальной (как это было в сегодняшнем случае).

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ.
• Я интерпретировал эту ЭКГ до того, как посмотрел ответ. Моя интерпретация была схожа с интерпретацией доктора Смита, а именно, что эта запись не является диагностической — но с рядом признаков, достаточно указывающих на острый нижне-задне-боковой ИМО, что требует немедленной катетеризации сердца!

=============================

ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на сегодняшней начальной ЭКГ синусовый с нормальными интервалами, осью и без увеличения камер сердца. Прогрессия зубца R нормальная — и, кроме крошечного септального зубца q в отведении V6, зубцов Q нет.

• Учитывая анамнез «нарастающей и убывающей боли в груди», мое «внимание» сразу же привлек подъем сегмента ST с выраженными зубцами T в отведениях II, III, aVF.
• По словам доктора Смита, вогнутая форма сегмента ST в этих трех нижних отведениях, направленная вверх (=конфигурация «улыбки»), является аргументом против острого события, но неизбежное обнаружение потенциального реципрокного изменения в отведении aVL (в виде уплощения сегмента ST с небольшим снижением и инвертированным Т, превышающей ожидаемую величину) у пациента с новой болью в груди предполагает острый ИМО, пока не будет доказано обратное.
• К сожалению, оценка отведения V1 на рисунке 1 бездоказательна из-за слишком высокого расположения электродов. Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку подтверждение нижнего ИМО часто происходит на основании данных ЭКГ о заднем ИМО, что затрудняется, когда достоверность отведений V1 и V2 вызывает сомнения. Как показано в ЖЕЛТЫХ прямоугольниках на рисунке 1, неправильное расположение электрода V1 подтверждается паттерном rSr’ с отрицательной волной P и морфологией QRST, которая очень похожа на отведение aVR.
• Я ччитаю, что оценить состояние отведения V2 сложно, поскольку часть инверсии зубца Т может быть связана с неправильным расположением электрода V2 (что часто происходит при неправильном расположении электрода V1), — но выпрямление сегмента ST и исчезновение восходящего, слегка приподнятого сегмента ST, который обычно наблюдается в отведении V3, указывают на сопутствующий задний ИМО.
• Наконец, элевация сегмента ST в отведении V6 с общей формой ST-T, аналогичной той, что наблюдается в нижних отведениях, указывает на боковое поражение.
• Итог: ЭКГ на рисунке 1 не является «нормальной» и не «не вызывает опасений» (как описал принимающий врач, утвердивший сегодняшний случай). Вместо этого — у пациента с новой болью в груди — хотя и не диагностически значимой, я посчитал сегодняшнюю первоначальную ЭКГ достаточно подозрительной, чтобы оправдать немедленную катетеризацию.
• Значительно повышенный уровень тропонина подтвердил необходимость этой процедуры.
• Важный момент: острый миокардит иногда может вызывать изменения на ЭКГ, неотличимые от острого ИМО. Катетеризация сердца и/или МРТ сердца иногда могут быть единственными способами поставить точный диагноз.

=============================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.