Молодой человек с внезапной болью в груди

Из архива Стива Смита (24.03.2017) - A young man with sudden chest pain.

Мужчина примерно 30 лет, курящий по 2 пачки в день, пожаловался на внезапную боль в левой руке и груди во время работы на стройке. Это очень его беспокоило. Он приехал на личном транспорте, отметив, что боль уменьшается.

При поступлении ему записали следующую ЭКГ:

Компьютер «увидел» неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Длительность комплекса QRS 102 мс.

Что думаете Вы?

После обращения никаких существенных отклонений не было выявлено, и пациенту пришлось ждать 2 часа. К моменту перевода в палату боль прошла.

Была записана вторая ЭКГ, боли не было:

Если вы не заметили никаких отклонений на первой ЭКГ, возможно, вы заметите их сейчас, сравнив с этой в каждом отведении.

Первый анализ на тропонин I, проведенный через 4 часа после поступления, дал результат 1,6 нг/мл.

Анализ ЭКГ:

• Отмечается незначительная элевация сегмента ST в нижних отведениях II, III, aVF с реципрокной депрессией ST в aVL. Это подтверждает диагноз нижнего повреждения. Тот факт, что он разрешился с исчезновением боли в груди, лишь подтверждает это.
• Также наблюдается уменьшение величины боковых прекардиальных зубцов T.
• Обратите внимание, что элевация сегмента ST на первой ЭКГ НЕ соответствует критериям ИМпST. Нет ни 1 мм элевации сегмента ST ни в одном отведении.
• Но сегмент ST II, III, aVF на первой ЭКГ распрямлен (АЛЦ) и зубцы Т выглядят гораздо массивнее.
• 2-я только ЭКГ подтверждает диагноз повреждения.

Пациенту был назначен гепарин.

Вскоре после этого у него развился приступ желудочковой тахикардии. В связи с этим он был срочно доставлен в рентгеноперационную. [Пациентов с ОКС и персистирующей рефрактерной болью, гемодинамической или электрической нестабильностью, а также отеком легких следует срочно направить в рентгеноперационную.]

Ангиограмма была чистой!!

МРТ подтвердила диагноз миокардита.

• Нарушений движения стенки не выявлено (хотя они часто наблюдаются при миокардите).
• Признаков микрососудистой обструкции нет.
• На изображениях с отсроченным контрастированием, полученных через 10 минут после введения гадолиния, выявлены множественные (не менее 3) очаги отсроченного контрастирования размером около 2 см в нижней части перегородки и примерно такого же размера в нижней стенке.
• Демонстрируется сохранение субэндокардиального пространства (это практически подтверждает наличие миокардита, поскольку ишемия преимущественно затрагивает субэндокард).

Профиль тропонина I:

Время после поступления Тропонин I

    4                                            1613

    6,5                                         5887

    13,5                                       10 969

    15,5                                       11 347

    19                                           9001

    21,5                                        7521

    25                                           6175

Уроки:

1. Научитесь распознавать едва заметное повреждение. Это мог быть ранний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Время реперфузии у пациента было бы отсрочено.
2. Особенно легко пропустить повреждение, когда вам показывают ЭКГ, без какого-либо клинического контекста, как это часто случается с ЭКГ, записанными без вашего присутствия.
3. Повреждение, НЕ вызванное ишемией, также представляет высокий риск: в этом случае риск желудочковой Аритмии.
4. Миокардит и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST часто неразличимы. На ЭКГ могут быть видны повреждения, нарушения движения стенок и повышенный уровень тропонинов. ОКС также может иметь отрицательную ангиограмму при аутолизе тромба! МРТ позволяет поставить диагноз.

Вот ещё один интересный случай:

Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST