24-летний мужчина с болью в груди — Что случилось?

Это написала Эмили Сиверуд, один из наших замечательных ординаторов отделения неотложной помощи/имунной терапии (A 24 year old with chest pain — What happened?)

24-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи рано утром с жалобами на жгучую боль в груди, которая внезапно началась накануне вечером во время просмотра телевизора. Он также жаловался на сопутствующие тошноту и рвоту. Ранее вечером я играл в футбол, но боли в груди не было. Неделей ранее он болел респираторным вирусным заболеванием, которое с тех пор прошло. Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

Традиционная компьютерная интерпретация (алгоритм Veritas) была следующей:

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ С СИНУСОВОЙ АРИТМИЕЙ

ПОДЪЁМ СЕГМЕНТА ST, СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ПОВРЕЖДЕНИЮ, ПЕРИКАРДИТУ ИЛИ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Но врач изменил окончательную интерпретацию на следующую:

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ С СИНУСОВОЙ АРИТМИЕЙ

Неспецифические изменения сегмента ST, нижняя элевация ST.

Эмили пишет:

В отведениях II, III и aVF наблюдается подъем сегмента ST с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL, диагностическая для ИМО. Осматривающая его команда посчитала это отклонением от нормы, но охарактеризовала как неспецифические изменения сегмента ST. Первоначальный высокочувствительный тропонин составил 248 нг/л. Учитывая возраст пациента и предшествующие симптомы респираторного заболевания верхних дыхательных путей, врачи опасались перикардита (что напоминает одну из известных цитат доктора Смита: «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск»). Они провели прикроватное УЗИ, которое не выявило каких-либо существенных нарушений движения стенок. Из-за опасений по поводу ОКС, пациенту назначили аспирин, решили оценить тренд тропонинов и повторить ЭКГ.

Смит: Это, по моему мнению, АКТИВНЫЙ нижний инфаркт миокарда!! Катетеризацию следует начать немедленно, основываясь только на ЭКГ, не дожидаясь тропонинов!

При перикардите практически никогда не бывает реципрокной депрессии сегмента ST, как в случае с aVL. Мы показали это много лет назад в данном исследовании: депрессия сегмента ST в отведении aVL позволяет отличить нижний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST от перикардита.

Однако миокардит может практически идеально имитировать ИМО и действительно сопровождаться реципрокной депрессией сегмента ST. (Более того, если это воспаление (миоперикардит), то при повышенном тропонине это миокардит (а не перикардит).)

Вот диагноз модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts (она, конечно же, диагностирует ИМО (эквивалент ИМпST = ИМО).

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королевы Червей» и возможности ИИ-интерпретации (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Продолжение истории болезни от Эмили:

Уровень тропонина продолжал расти, с повышением через 2 часа до отметки 601. Затем была сделана повторная ЭКГ:

Смит: эта ЭКГ показывает реперфузию нижнего ИМО. Подъём сегмента ST разрешился, а зубцы T инвертировались. Также наблюдается инверсия зубцов T в отведениях V4-6, что говорит нам о том, что это также область инфаркта, которую я не видел, как и Королева! Если у пациента полностью исчезла боль в груди, то необходимость в немедленной катетеризации гораздо меньше.

Королева знает о реперфузии:

Эмили продолжает:

Подъём ST в отведениях II, III и aVF всё ещё сохраняется, хотя и не так очевиден, как раньше. Теперь есть подъём ST в V3-V5 и новая инверсия зубца Т в нижних и боковых отведениях. В связи с динамическими изменениями и повышением уровня тропонина была проведена консультация кардиолога. Они собрали дополнительный анамнез, в ходе которого пациент описал возможный позиционный и плевритический компонент боли.

По моему опыту, если кардиолог не может поверить, что у 24-летнего мужчины был инфаркт миокарда, он будет интерпретировать анамнез в соответствии с этим предубеждением. Поэтому я не верю, что боль в груди была позиционной и/или плевритической.

Это, наряду с его молодым возрастом и отсутствием факторов риска, позволило им также сделать вывод о наиболее вероятном наличии миокардита или миоперикардита, несмотря на отмеченный рост уровня тропонина, динамические изменения ЭКГ и возможное нарушение движения стенок при официальной транслюминальной эхокардиографии. Они рекомендовали начать капельное введение гепарина, поскольку нельзя было исключить ОКС. Врачи рекомендовали провести КТ-коронарографию (КТКА) для оценки состояния коронарных артерий.

==============================

Смит: По этой первичной ЭКГ возможен миокардит, однако невозможно отличить ИМО от миокардита по уровню тропонина или нарушению движения стенки. При миокардите также будет наблюдаться повышение уровня тропонина. Также будет наблюдаться нарушение движения стенки. Единственный способ дифференцировать заболевание в ЭКСТРЕННОМ порядке — это ангиография.

Кроме того, при миокардите не наблюдается БЫСТРАЯ реперфузия (уменьшение боли, разрешение подъёма сегмента ST и инверсия зубца T). Миокардит протекает более вяло, и разрешение наступает не так быстро.

Как же ещё поставить диагноз миокардита? Если на ангиограмме нет причины, это всё равно может быть MINOCA (инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями). Врач-интервенционист может подтвердить инфаркт миокарда 1-го типа (разрыв бляшки) с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) или внутрисосудистого УЗИ. Если ничего не обнаружено, то, скорее всего, это миокардит или инфаркт миокарда 2-го типа. Для дифференциальной диагностики этих двух заболеваний потребуется МРТ. Также полезны маркеры воспаления.

==============================

Поскольку было уже светло, КТКА была выполнена относительно быстро, и был выявлен выраженный стеноз ПМЖВ. В этот момент я отправилась собирать анамнез в составе приемной бригады и была обеспокоена, когда он сказал мне, что боль в груди значительно уменьшилась, всего до 1/10 по сравнению с 8/10 при поступлении.

Учитывая его продолжающуюся боль в груди и результаты КТКА, я был очень обеспокоена продолжающейся ишемией. Стив Смит также научил меня, что боль в 1/10 все еще является рефрактерной и требует более срочного ЧКВ! Я поговорила с его бригадой врачей отделения неотложной помощи, которые начали капельное введение нитроглицерина, а когда это не помогло, они обратились за помощью к кардиологу, который согласился направить его на ангиограмму.

Его ангиограмма выявила поражение в средней части ПМЖВ с эмболизацией перегибающей ПМЖВ, что объясняет нижние изменения ЭКГ. Для диагностики поражения, учитывая молодой возраст пациента и отсутствие факторов риска ОКС, использовалось ВСУЗИ. Поражение НЕ было характерно для диссекции КА и указывало на истинный разрыв атеросклеротической бляшки. Ему было выполнено ЧКВ с использованием стента с лекарственным покрытием и аспирационной тромбэктомией в ПМЖВ. Лабораторные исследования не выявили гиперлипидемии, поэтому в настоящее время он проходит обследование на предмет гиперкоагуляции как этиологии атеросклероза. После ЧКВ ему не проводили повторную трансторакальную эхокардиографию (ТЭЛА), но клинических признаков или симптомов сердечной недостаточности у него не было.

Этот случай стал для меня важным напоминанием о том, что ИМО может развиться у любого пациента, даже без явных факторов риска. Молодой возраст этого мужчины и его ложные симптомы респираторного заболевания верхних дыхательных путей позволили действительно высококвалифицированным врачам объяснить симптомы, результаты анализов и ЭКГ, которые, вероятно, потребовали бы более срочного вмешательства у пациента пожилого возраста. К счастью для этого молодого человека, он продолжает успешно восстанавливаться.

Самый высокий измеренный уровень тропонина составил 7500 нг/л, но он не достиг пика.

Смит: Я всегда говорю, что второе худшее, что может случиться с человеком, перенесшим инфаркт миокарда, — это быть молодым мужчиной. Хотя хуже всего — быть молодой женщиной.

24-летняя женщина с болью в груди утром после запоя: это перикардит?

Я активировал катетеризацию для этого пациента, и пять кардиологов приехали в отделение неотложной помощи и констатировали «перикардит». Они провели УЗИ сердца и обнаружили множественные нарушения движения стенок. Только после этого её отправили в рентгеноперационную. Это также была перегибающая ЛПНА, но с проксимальной окклюзией, поэтому риску подвергались передняя, нижняя и боковая стенки.

Больше молодых пациентов.

Не пропустите этот и ещё один ужасный случай в этом сообщении: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией».

Вот наглядный пример миокардита, имитирующего ИМО: Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST.

=====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицинских наук:

Мои мысли после сегодняшней первой ЭКГ были очень простыми: если ЭКГ вызывает опасения ==> Верьте ЭКГ, пока не докажете обратное!

• Хотя вполне понятно, что врачи могут сомневаться в вероятности того, что активный, ранее здоровый 24-летний мужчина с недавней ОРВИ внезапно поступит в отделение неотложной помощи с острым инфарктом миокарда, его первичная ЭКГ (которую я воспроизвёл ниже на рисунке 1) говорит об обратном. В таких случаях нам нужно доказать, что ЭКГ неверна, а не наоборот.
• И когда исходный тропонин также значительно повышен ==> Нам нужно определить, ПОЧЕМУ…

Доктора Сиверуд и Смит убедительно извлекли уроки из сегодняшнего случая. Среди них:

• Острый ИМО может возникнуть у любого пациента, включая ранее здоровых молодых мужчин.
• Истинный острый перикардит встречается редко, особенно когда ЭКГ больше похожа на острый ИМО или миокардит.
• Молодой возраст сегодняшнего пациента, его непримечательный анамнез и повышенный начальный уровень тропонина в совокупности статистически предпочтительнее острого миокардита, чем ИМО. Тем не менее, по словам доктора Смита, острый миокардит может идеально имитировать клинические проявления ИМО, поэтому единственный способ дифференцировать эти два состояния — это катетеризация сердца.

=====================================================

Две ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для удобства сравнения на рисунке 1 я объединил две сегодняшние ЭКГ.

• Сегодняшняя первичная ЭКГ не предполагает острый перикардит, потому что: i) подъем ST локализован в нижних отведениях — а не генерализован, как это должно быть при остром перикардите; — ii) Паттерн ST-T в отведении II похож на таковой в отведении III и совсем не похож на паттерн в отведении I (тогда как при остром перикардите, как правило, верно обратное); — iii) Острый перикардит не вызывает реципрокной депрессии ST — тогда как эта бесценная находка убедительно присутствует в отведении aVL; — и, iv) Соотношение зубцов ST/T в отведении V6 нормальное (т. е. в отведении V6 наблюдается не более чем минимальный подъем ST по сравнению с гораздо более высоким зубцом T в этом отведении). — (См. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд, где рассматривается ЭКГ-изменения вследствие острого перикардита.)

Вместо этого — сегодняшняя первичная ЭКГ убедительно указывает на острый инфаркт:

• У пациента с впервые выявленной болью в груди — моё внимание сразу же привлекло выпрямление сегмента ST в сочетании с определённым подъёмом ST в каждом из нижних отведений (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Кроме того, — в каждом из нижних отведений присутствуют зубцы Q, причём зубец Q в отведении III неожиданно глубокий по сравнению со скромной амплитудой зубца R в этом отведении. И хотя зубцы Q в нижних отведениях не обязательно являются патологическим признаком, такие зубцы Q встречаются гораздо реже, когда ось во фронтальной плоскости относительно горизонтальна, как на ЭКГ №1.
• В отведении aVL определённо присутствует реципрокная депрессия ST (СИНЯЯ стрелка в этом отведении).
• Также предполагается наличие на ЭКГ №1 острого заднего ИМО, поскольку отсутствует плавная, слегка вогнутая элевация ST, которая обычно наблюдается в отведениях V2 и V3 (обратите внимание, что эта плавная, косонисходящая элевация ST присутствует в отведении V3, тогда как сегмент ST в отведении V2 плоский и изоэлектрический!).
• P.S.: В заключение отмечу предположение о наличии T-QRS-D (терминальной деформации комплекса QRS) в отведениях III и aVF. Хочу подчеркнуть, что диагностическая значимость этого признака в нижних отведениях неясна, однако он встречается здесь в сочетании с другими убедительными признаками ИМО (подробнее о T-QRS-D см. в моем комментарии к записи Боль в груди и очень широкая БПНПГ).

=====================================================

Рисунок 1: Две ЭКГ в сегодняшнем случае.

=====================================================

Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Примечательно, что в сегодняшнем случае первичная ЭКГ, по-видимому, была повторена только примерно через 2 часа (и то, по-видимому, из-за повышения уровня тропонина). У пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди (оценка 8/10 пациентом при поступлении в отделение неотложной помощи), у которого нет уверенности в наличии острого развивающегося ИМО, повторная первичная ЭКГ должна проводиться не позднее, чем через 15–20 минут. Это могло бы ускорить катетеризацию сердца в сегодняшнем случае.

• Сравнение серийных ЭКГ проще всего осуществить, расположив две записи рядом, как на рисунке 1.
• Сохраняющийся размер зубца Q в отведении III теперь ещё больше напоминает инфарктный зубец Q в сочетании с небольшим зубцом R и терминальной инверсией зубца T. Оценка того, насколько ненормальным было выпрямление сегмента ST в каждом из нижних отведений на исходной ЭКГ, теперь легко очевидна по сравнению со спаданием и изменением формы ST-T, наблюдаемыми на ЭКГ №2.
• Обратите внимание, что зубцы S теперь сформировались в отведениях III и aVF (тогда как они отсутствовали на ЭКГ №1).
• Реципрокное уплощение и депрессия сегмента ST в отведении aVL полностью исчезли.
• Уплощенный изоэлектрический сегмент ST в отведении V2 больше не отображается на повторной ЭКГ.
• Наконец (согласно данным докторов Syverud и Smith), реперфузионные зубцы T (в сочетании с улучшением, но не полным разрешением боли в груди) теперь видны в нескольких отведениях (инверсия зубца T в отведениях III, aVF; V3, V4, V5 — наряду со уплощением сегмента ST в отведениях II и V6, которое, вероятно, находится в стадии перехода к инверсии зубца T, учитывая их предыдущую картину на ЭКГ №1).