Пациент с разрешившейся болью в груди. Компьютер интерпретирует «неотложную» ЭКГ как полностью нормальную

Оригинал: A patient with chest pain that is resolving. Computer interprets ED ECG as completely Normal.

Я опубликовал этот случай давным-давно, еще до того, как начал обсуждать ЭКГ, которые компьютер называет абсолютно нормальными.

Некто 60-лет с болью в груди был доставлен в больницу скорой помощи с разрешением боли в груди. Вот ЭКГ при поступлении:

Компьютерная интерпретация:

***Нормальная ЭКГ***

А что думаете Вы?
Эта ЭКГ НЕ является нормальной. Зубцы Т в V2-V4 очень велики по отношению к амплитуде QRS. Они весьма подозрительны в отношении острейших коронарных зубцов Т. Низкая амплитуда QRS.

Этот случай указывает на еще одно интересное явление: острейшие зубцы Т возникают «на пути вверх» (до элевации ST, т.е. когда ST идет вверх), но также и «на пути вниз» (когда происходит реперфузия, спонтанная или терапевтическая): сегмент ST может нормализоваться до нормализации зубца T, так что возникают остаточные острейшие зубцы T.

Можете ли вы доверять компьютерной интерпретации, указывающей, что ЭКГ «нормальная»?

Очевидно, нет! Компьютерные алгоритмы, хотя и развиваются, пока остаются несовершенными.
Hughes KE et al. Safety of Computer Interpretation of Normal Triage Electrocardiograms. Acad Emerg Med 2017; 24(1): 120 – 24. PMID: 27519772.
Это исследование, обсуждаемое на прекрасном сайте Салима Резаи REBEL EM, подразумевает, что вы можете доверять компьютерной интерпретации в виде «нормы». (http://rebelem.com/triage-ecgs-reducing-interruptions-busy-ed/)
Недавно мы написали редакционную статью, разбивающую это исследование вдребезги:

Litell, John M., H. Pendell Meyers, and Stephen W. Smith. 2019. “Emergency Physicians Should Be Shown All Triage ECGs, Even Those with a Computer Interpretation of ‘Normal.’” Journal of Electrocardiology 54 (March): 79–81. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.03.003.

Что же делать?

Было бы полезным регистрировать серийные ЭКГ. Боль в груди разрешается, поэтому, если при этом разрешаются острейшие зубцы T, то на ЭКГ при наблюдении должно происходить уменьшение их размера.

Однако, когда я увидел этого пациента, я знал, что его доставила бригада скорой помощи, поэтому я решил, что где-то должна быть записанная догоспитальная ЭКГ и пошел ее поискать.

Я нашел эту ЭКГ.

Вот, смотрите:

Нужно ли еще что-тот говорить?

Да, я еще добавлю: посмотрите на Компьютерную интерпретацию!

«Нормальный вариант элевации ST, соотвтетствующий ранней (реполяризации)»
Почему врачи этого не увидели, я не понимаю.

Пациент был направлен на экстренную катетеризацию, как и должно быть при приходящем ИМпST.

Ангиограмма: 80% стеноз ПМЖВ с большим тромбом и кровотоком TIMI-2; тромб был удален тромбэкстрактором.

Все серийные тропонины были ниже уровня обнаружения! (Запомните это в следующий раз, когда вы думаете, что исключили ИМ у пациента, не глядя на все его ЭКГ)...

Комментарий:

Если бы мы не видели эти тонкие острейшие зубцы T, а затем не нашли догоспитальную ЭКГ, ИМ у пациента был бы исключен с одним из трех исходов:

1. Последующее распространение тромба с повторной окклюзией, периодическими болями в груди и установленным диагнозом (хотя, возможно, поздно и, возможно, только после неблагоприятного исхода).
2. Выполнен стресс-тест с неопределенными результатами.
3. Выписана домой с потенциальным катастрофическим исходом.

Баллы обучения

1. Компьютерные алгоритмы, которые ставят диагноз «нормальной ЭКГ», как правило, оказываются правы, но всегда ли этого достаточно?
2. Компьютерные алгоритмы абсолютно ненадежны при диагностике ИМпST, из-за низкой чувствительности и низкой специфичности. Вот две последние статьи, подтверждающие это:

    a. The Comparison of Physician to Computer Interpreted Electrocardiograms on ST-elevation Myocardial Infarction Door-to-balloon Times.
    b. Electrocardiographic diagnosis of ST segment elevation myocardial infarction: An evaluation of three automated interpretation algorithms

3. Всегда обращайте внимание на догоспитальную ЭКГ!
4. Острейшие зубцы T возникают не только вскоре после появления боли в груди (перед подъемом сегментв ST или «на пути вверх»), но также вскоре после реперфузии (когда элевация сегмента ST уходит после реперфузии или «на пути вниз»).
5. При очень коротких окклюзиях тропонины могут быть отрицательными. Что показали бы высокочувствительные тропонины? Мы не знаем...

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

По словам доктора Смита - этот «случай» явно стоит рассмотреть заново! Я добавлю несколько мыслей к важным моментам, выделенным доктором Смитом. Для этого - я разметил основные изменения на первоначальной ЭКГ из этого случая - и сопоставил ее с нормальной ЭКГ, которую доктор Смит опубликовал несколькими днями ранее (рис. 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в неотложке, взятая из обсуждаемого случая (= ЭКГ № 1) - и отличия в картине в грудных отведения при нормальной ЭКГ, взятой из предыдущего случая (см. текст).

=====================

КОММЕНТАРИЙ к ЭКГ № 1

Как всегда, анамнез является ключом к оптимальной интерпретации ЭКГ. Тот факт, что этот 60-летний пациент поступил с разрешившейся (а не продолжающейся!) болью в груди должен объяснить нам тот факт, что даже если он только что перенес острый ИМ, сегмент ST может быть лишь минимально (если вообще) повышен. Вместо этого мы, скорее всего, увидим картину каких-либо реперфузионых изменений ST-T - или, как в этом случае, острейшие зубцы T «на пути вниз».
Доктор Смит подробно обсуждает вопрос, можете ли вы «доверять» компьютерной интерпретации ЭКГ как «нормальной». Я внесу свой вклад в обсуждение этой проблемы, повторив то, что я уже неоднократно говорил:

• На мой взгляд - пропущенный диагноз не вина компьютера. Наоборот, это явная ошибка лечащего врача, который принимает компьютерную интерпретацию ЭКГ без самостоятельной оценки, до того, что написал компьютер. Мои взгляды могут отличаться тем, что мне довелось пересмотреть «тонны» ЭКГ от разных специалистов, мне очень понравилась компьютеризированная интерпретация, когда я точно понял, что компьютер может и чего не может сделать. Это потому, что компьютер сэкономил мне МАССУ времени (!) за счет ускорения моей работы, когда передо мной лежала огромная пачка ЭКГ, которые нужно было описать. Но для тех, кто оценил менее тысяч записей крайне важно даже не смотреть на компьютерную интерпретацию, пока ВЫ самостоятельно не интерпретируете ЭКГ! Несоблюдение этого порядка действий, скорее всего, приведет к игнорированию ряда тонких острых инфарктов миокарда.

====================
Возвращаясь к ЭКГ № 1 в данном случае: причинами, из-за которых я был сразу обеспокоен возможностью острого ИМО на ЭКГ № 1, были: 1) Анамнез впервые возникшей боли в груди, достаточно сильной для вызова «неотложки»; 2) Острейшие зубцы T в грудных отведениях; и 3) тот факт, что не менее 11 из 12 отведений на этой ЭКГ (т.е. все отведения, кроме aVR) являются ненормальными!

• Ясно, что 1) и 2) более чем достаточно для направления на экстренную катетеризацию, но, я думаю, важно ВЕРНО распознать аномалии ST-T, даже если они не такие вопиющие, как острейшие зубцы T на ЭКГ №1.
• Соразмерность - это КЛЮЧЕВОЕ слово для оценки зубца Т в отведениях V2-V4, они являются острейшими с учетом анамнеза недавних болей в груди. Зубцы Т явно возвышаются над комплексом QRS в отведениях V2 и V3, а амплитуда Т в отведении V4 достигает амплитуды QRS в этом отведении.
• Соседние отведения - это КЛЮЧЕВАЯ концепция для оценки того, что зубцы Т в отведениях V5 и V6 ЭКГ №1 также являются острейшими, поскольку форма этих зубцов Т очень похожа на форму зубца Т в отведениях V2-V4. Хотя амплитуда зубца Т в отведениях V5 и V6 меньше, но их похожая форма говорит о том, что они являются частью общего процесса. И в контексте этих аномалий зубца Т в отведениях V2-V6 мы можем с уверенностью сказать, что изогнутый и слегка приподнятый сегмент ST в отведении V1 также является аномальным!
• Прогрессия зубца R - на ЭКГ №1 также весьма показательна, потому что в отведениях V1 и V2 есть не более, чем минимальная зубец r, а формирующиеся в последующем зубцы R остаются достаточно маленькими вплоть до отведения V6. Сравните амплитуду этих зубцов R в грудных отведениях на ЭКГ №1 с догоспитальной ЭКГ (показана выше), на которой переходная зона располагается еще до  отведения V2, с существенной амплитудой зубца R в средних грудных отведениях. Эта потеря зубца R, очевидно, является результатом большого переднего ИМпST, который только что был у этого пациента.
• Выпрямление ST - это ключевое слово для оценки нарушений ST-T не менее чем в 11 из 12 отведений на ЭКГ №1. Во-первых, обратите внимание на форму нормальных ST-T в грудных отведениях в одном из ранее описанных случаев (внизу на рисунке 1), в котором имеется плавная выпуклость вниз сегмента ST с незаметным (плавным) переходом между окончанием сегмента ST и началом зубца Т. Сравните эту картину с отчетливым выпрямлением сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF; и V2-V6 (параллельные красные линии на ЭКГ №1). Кроме того, такое выпрямление ST в отведениях V5, V6 выявляет резкий изгиб в месте соединения сегмента ST с зубцом Т.
• Наконец, в отведении III имеется сегмент ST выпуклостью вверх и неглубокой инверсией зубца Т. Само по себе, при наличии преимущественно отрицательного комплекса QRS в этом отведении - это не может быть ненормальной находкой. Но в контексте определенного выпрямления сегмента ST в соседних нижних отведениях II и aVF, ST-T в отведении III должны рассматриваться как часть общей картины.