Женщина за 50 с одышкой и брадикардией

Женщина за 50 с одышкой и брадикардией

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: A woman in her 50s with dyspnea and bradycardia.

Пациентка старше 50 лет пожаловалась на одышку и усталость, нараставшие в течение 1 недели. Жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением брадикардии в 55 ударов в минуту.

Вот ее ЭКГ, записанная при обращении:

Что вы думаете?

• Вероятно, это синусовая брадикардия с очень маленькими/подавленными зубцами Р и удлиненным интервалом PR.
• QRS составляет около 0,15 с и имеет морфологию, соответствующую блокаде левой передней ветви.
• Зубцы Т - пикообразные.

Все находки указывают на гиперкалиемию.
Вот ее базальная ЭКГ из амбулаторной карты:

Гиперкалиемия еще не была идентифицирована, а лабораторные образцы еще были в работе.

Для нас это явная гиперкалиемия, и мы демонстрируем только то, что должно быть очевидным, потому что люди продолжают ее пропускать. Повторим. Повторим. Повторим.

Были замечены «изменения на мониторе» и записана еще одна ЭКГ:

Первая половина ЭКГ такая же, как показанная выше, но вторая половина внезапно демонстрирует более широкий комплекс QRS с морфологией БПНПГ. Это, вероятно, выскальзывающий ритм (возможно, возникший в левой ножке). Ширина QRS в комплексах с БПНПГ составляет чуть более 0,2 с. Это слишком широко для нормальной БПНПГ и также подразумевает гиперкалиемию или другие нарушения с расширением QRS. Зубцы Т еще более острые.

Уровень калия оказался 7,8 ммоль/л.

Пациента лечили по поводу гиперкалиемии и это была повторная ЭКГ:

Значительно лучше, комплекс QRS более узкий.

Пациент чувствовал себя хорошо.

Баллы обучения:

Всегда рассматривайте возможность гиперкалиемии при медленных, широких комплексах QRS.

Без гиперкалиемии или других аномалий, приводящих к расширению QRS, БПНПГ крайне редко приводит к ширине QRS более 0,19 с.

Смотрите другие связанные с этим случаи:

Пациент с остановкой сердца, восстановлением гемодинамики и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Это просто блокада правой ножки?

Is This a Simple Right Bundle Branch Block? (когда-нибудь выложу, АЛЦ)

Комментарий Кена Грауера, MD

В ЭКГ-блоге д-ра Смита представлено достаточно много случаев гиперкалиемии, которые уже трудно и сосчитать. Очевидно, что четкое распознавание гиперкалиемии является одной из наиболее серьезных вызовов, с которыми сталкиваются специалисты, оказывающие неотложную помощь, потому что: 1) это электролитное расстройство потенциально опасно для жизни; 2) существует эмпирическое лечение (т. е. кальций), которое может спасти жизнь, и которое часто следует назначать до лабораторного подтверждения гиперкалиемии, поскольку осторожное введение безопасно, а запоздалая терапия  пациента увеличивает риску «потерять» пациента; и 3) нераспознавание гиперкалиемии как причины расширения QRS и/или нарушений ST-T направит вас в направлении потенциально серьезного неправильного диагноза.

• Заключение: специалисты по неотложной помощи должны быть экспертами в распознавании гиперкалиемии (и в распознавании тех случаев, в которых предполагаемый диагноз гиперкалиемии должен быть поставлен до тех пор, пока не доказано обратное - зная, что даже время в ожидании лабораторного подтверждения они должны соответственно лечить предполагаемую гиперкалиемию).

Так было не всегда! Я начинал учебу в середине 70-х годов. В то время гораздо меньше пациентов жили с почечной недостаточностью достаточно долго, чтобы получить диализ. Терминальная стадия почечной недостаточности (предрасполагающая к частым эпизодам гиперкалиемии) просто не было распространенным расстройством. Итак, в первые дни моей карьеры я встречал гораздо меньше случаев гиперкалиемии.

• В настоящее время любой специалист, часто посещающий любой из многих международных интернет-форумов по ЭКГ, имеет возможность ЕЖЕДНЕВНО видеть массу новых случаев гиперкалиемии. Мы должны всегда держать эту патологию в фокусе нашего дифференциального диагноза!

Для ясности - на рис. 1 я добавил «учебную» последовательность изменений ЭКГ при прогрессировании гиперкалиемии. Полностью признавая, что «не все пациенты читают учебник», я обнаружил, что осведомленность об обобщенных ЭКГ-изменениях на рисунке 1 чрезвычайно полезна.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Даже если у отдельного пациента - эти «общие правила» и не соблюдаются строго (т. е., если расширение QRS у вашего пациента наблюдается до уровня K⁺ в сыворотке = 8 мммоль/л) - у достаточно большого количества пациентов такая последовательность изменений ЭКГ, описанных на рисунке 1, имеет тенденцию быть удивительно точной (по моему опыту) в раннем периоде пребывания пациента в клинике.

Рисунок 1: «Учебная» последовательность изменений ЭКГ при гиперкалиемии (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №2 - мне нравится картинка Эйфелевой башни и я использовал это наглядное пособие десятилетиями. Как и Эйфелева башня, зубец Т при прогрессированиигиперкалиемии становится высоким, остроконечным (буквально в точку) с узким основанием. В то время как пациенты с вариантами реполяризации или острой ишемией (включая зубец Т-DeWinter) часто демонстрируют пикообразные зубцы T - зубцы T при вариантах ишемии или реполяризации, как правило, не такие острые, как это наблюдается при гиперкалиемии, и основание этих зубцов T как правило, не такое узкое, как при гиперкалиемии.

• Взгляните на рисунок 2, на котором для ясности я воспроизвел первые 3 ЭКГ, показанные в этом случае. Разве ВЫ не видите картину Эйфелевой башни в зубцах Т на ЭКГ №1 и особенно у зубцов Т на ЭКГ №3?

Рисунок 2: Первые 3 ЭКГ в этом случае (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 3 - По моему опыту, при наличии выраженной гиперкалиемии «все предположения относительно морфологии QRS НЕ ВЕРНЫ». Например, на ЭКГ №1, несмотря на заметно левую ось - это не типичная картина блокады левой ножки, потому что: а) нижние зубцы r фантастически малы; и, б) в боковых отведениях грудной клетки практически нет положительно направленных электрических сил (т. е. в отведениях V4-V6 не более, чем крошечные зубцы r). В результате, я сразу заподозрил, что имеется что-то еще!

• Кроме того, хотя в отведении V1 на ЭКГ № 3 присутствует высокий зубец R, НЕЛЬЗЯ путать эту картину с БПНПГ, потому что: 1) этот QRS в отведении V1 выглядит аморфным и очень широким (почти 0,2 с); 2) комплекс QRS на ЭКГ № 3 в отведении V3 уже полностью отрицательный, и остается практически полностью отрицательным до отведения V6 (фактически, вы никогда не увидите такого при БПНПГ); и 3) эффект Эйфелевой башни особенно очевиден на ЭКГ № 3, поэтому мы должны ПОМНИТЬ, что «Все наши предположения» в отношении морфологии QRS на ЭКГ, подобной этой, когда причиной расширения QRS почти наверняка является гиперкалиемия, НЕВЕРНЫ.

ЖЕМЧУЖИНА № 4 На мой взгляд, не стоит тратить время на выяснение особенностей ритма брадикардии при гиперкалиемии. Раньше я часами пытался это сделать, но после многих лет я наконец понял: 1) что диагноз определенного ритма при значительной гиперкалиемии возможен редко - и даже если вам удается поставить такой диагноз, как Wenkebach, то все равно при изменении потока сывороточного K⁺ внутрь клетки или наружу ритм сердца также вскоре изменится; и, 2) Клинически - не имеет значения, какой диагноз поставлен относительно конкретного ритма,если вы узнали гиперкалиемию, которую нужно немедленно лечить, потому что обычно через несколько минут после введения в/в кальция «плохой» ритм, скорее всего, «уйдет» (часто синусовый ритм восстанавливается удивительно быстро).

ЖЕМЧУЖИНА № 5 - Причины, по которым оценка ритма при выраженной гиперкалиемии так сложна, заключаются в следующем: 1) по мере повышения уровня К⁺ в сыворотке, амплитуда зубца Р уменьшается, и в конечном итоге зубцы Р исчезают (см. панели D и E на рисунке 1); и, 2) По мере нарастания сывороточного К⁺QRS расширяется.

• Задумайтесь на мгновение, как будет выглядеть ЭКГ-картина, ЕСЛИ вы не сможете четко распознать зубцы P (или вообще не сможете увидеть зубцы P), а QRS станет широким? ОТВЕТ: ЭКГ будет выглядеть так, будто имеется желудочковый выскальзывающий ритм или ритм ЖТ, если частота сердечных сокращений будет выше.
• В конечном счете, пациенты с прогрессирующей гиперкалиемией могут умереть и ЖT / ФЖ являеются одним из вероятных механизмов смерти.

ЖЕМЧУЖИНА № 6 - Как отмечалось выше, при прогрессирующей гиперкалиемии амплитуда зубца Р уменьшается до тех пор, пока зубец Р в конечном итоге не исчезнет. Интересно, что синусовый узел часто все еще способен передавать электрический импульс в желудочки, хотя на ЭКГ не видно никакого зубца Р. Этот феномен известен как синовентрикулярный ритм.

• Взгляните на ритм на ЭКГ №1. Чрезвычайно трудно понять, есть (или нет) зубец P на этой записи (т. е. некоторые небольшие отклонения амплитуды, которые могут быть зубцами P, по-видимому, присутствуют в полосе ритма длинного отведения V1 перед комплексами № 2 и 4 и, возможно, в других местах - или, возможно, нет...). Кроме того, обратите внимание на небольшую, но реальную нерегулярность интервала R-R на этой записи (т. е. начальный интервал R-R составляет 7,0 больших клеток, но затем уменьшается и остается немного нерегулярным). Наверняка, на ЭКГ №1 вместо фибрилляции предсердий, мы видим синовентрикулярный ритм с некоторой синусовой аритмией.

ЖЕМЧУЖИНА №7 - чтобы помочь с интерпретацией ритма мы можем использовать измерительный циркуль. Я использовал их, чтобы проверить небольшую, но реальную нерегулярность ритма на ЭКГ №1. Это актуально, потому что этот лежащий в основе нерегулярный синовентрикулярный ритм периодически замедляется достаточно, чтобы позволить слегка ускоренному желудочковому выскальзывающему ритму с несколько большей скоростью захватить пейсмейкер.

• Обратите внимание, что начиная с комплекса № 5 на ЭКГ № 3 - комплекс QRS заметно расширяется! Это не говорит о внезапном развитии БПНПГ (как мы обсуждали в ЖЕМЧУЖИНЕ № 3). Дальнейшее подтверждение того, что комплекс № 5 вместо этого фиксирует начало желудочкового выскальзывающего ритма будет получено при измерении интервалов R-R в длинной полосе ритма отведения V1. Измерительный циркуль делает такие измерения быстрыми, легкими и точными. Обратите внимание, что интервал RR при синовентрикулярном ритме (= комплексы № 2, 3 и 4 в ЭКГ № 3) заметно длиннее (т.е. от 6,6 до 6,8 больших клеток) - чем интервал RR для слегка ускоренного фокуса выскальзывания из желудочка (который составляет 6,3 больших клетки для первых 2 сокращений). Таким образом, существует причина, почему желудочковый выскальзывающий фокус берет на себя функцию водителя ритма - получается, что желудочковый выскальзывающий фокус немного быстрее, чем основной синовентрикулярный ритм.
• Вне обсуждения. ВЫ заметили, что произошло перед комплексом № 2 на длинной полосе ритма отведения V1 ЭКГ № 3? К сожалению, начало этой полосы ритма было срезано, но мы действительно видим очень широкие и глубокие зубцы Т (самый ранний комплекс №1), что говорит нам, что комплекс № 1 был из выскальзывающего желудочкового фокуса! Причина, по которой синовентрикулярный ритм смог перехватить ритм в комплексах № 2, 3 и 4, заключается в том, что интервал R-R до комплекса № 2 короче, чем интервал R-R выскальзывающего желудочкового фокуса. Это подтверждает, что изменение комплексов QRS на более широкие в полосе ритма ЭКГ №3 связано с частотой - с активностью желудочкового выскальзывающего фокуса, когда частота  синусентрикулярного ритма падает ниже слегка ускоренного желудочкового фокуса.

ЖЕМЧУЖИНА № 8 - Пока вы не нормализуете сывороточный К+, а затем НЕ ПОВТОРИТЕ ЭКГ невозможно узнать, насколько гиперкалиемия влияет на ширину QRS и морфологию ST-T! Оценка этой ЖЕМЧУЖИНЫ № 8 важна для оценки ишемии, потому что гиперкалиемия может либо имитировать, либо маскировать ишемические изменения ЭКГ!

• В данном случае оказалось, что необычная морфология QRS на ЭКГ №1 на самом деле свидетельствует о блокаде передней ветви, несмотря на крошечность начальных зубцов r в каждом из нижних отведений. Мы знаем это, потому что базальная ЭКГ (= ЭКГ №2) показала почти идентичную морфологию QRS в нижних отведениях (хотя QRS на этой базовой записи был уже).
• Тем не менее, на базальной ЭКГ (= ЭКГ №2) морфология QRS практически во всех грудных отведениях значительно отличается по сравнению с начальной записью в отделении неотложной терапии (= ЭКГ №1). Обратите внимание на то, как пикообразные гиперкалиемические зубцы T на ЭКГ №1 маскируют неглубокую ишемическую инверсию зубца T на базальной ЭКГ. Гиперкалиемия демонстрирует суммарный эффект от того, как выглядели исходные ST-T + заостренные зубцы T с узким основанием из-за увеличения сывороточного K⁺. Только после коррекции гиперкалиемии вы сможете определить, имеются ли ишемические изменения ST-T.

Мы благодарим доктора Мейерса за то, что он представил этот действительно интересный случай!