Что произойдет, если вы не сразу распознаете эту ЭКГ?

Написано Пенделлом Мейерсом (What happens if you do not recognize this ECG instantly?)

Молодой человек 20 лет с диагнозом терминальная стадия почечной недостаточности и диализом обратился с жалобой на острую боль в груди. Его последний диализ был 4 дня назад. У него была значительная гипертензия и одышка, но сатурация кислорода была нормальной.

ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Патогномонично для тяжелой, опасной для жизни гиперкалиемии. Расширение QRS, удлинение интервала PR (я считаю, что это зубцы P, которые лучше всего видны в V1 и V2, но это не имеет значения) и заостренные зубцы T. Также имеется большой зубец R в aVR, что типично для тяжелой гиперкалиемии.

Предыдущая ЭКГ, записанная 12 дней назад

Исходно - ГЛЖ с нарушениями реполяризации.

Неясно, была ли на основании ЭКГ в приемном сразу диагностирована гиперкалиемия.

Через 15 минут картина на кардиомониторе изменилась, и пациент стал сонливым:

Что здесь за ритм?

Я полагаю, что это желудочковая тахикардия (с картиной синусоидальной волны и выраженным расширением QRS из-за гиперкалиемии) в течение первых двух третей записи, затем ЖТ прерывается, и мы наблюдаем один или два комплекса с относительно нормальной проводимостью (расширенных гиперкалиемией), за которыми, вероятно, следует ЖТ из другого фокуса (другая морфология по сравнению с предыдущим эпизодом ЖТ).

Пациент все еще находился в сознании, поэтому ему провели седацию этомидатом и выполнили кардиоверсию одновременно с введением кальция, инсулина, декстрозы и альбутерола.

После этой терапии была записана еще одна ЭКГ:

Резкое улучшение с сужением QRS и реорганизацией ритма.

Уровень калия в сыворотке оказался 9,3 ммоль/л.

Пациент был немедленно доставлен на диализ, и все прошло хорошо.

Баллы обучения:

1. Тяжелую гиперкалиемию необходимо немедленно распознать на ЭКГ.
2. Смерть от гиперкалиемии иногда сопровождается брадикардией / беспульсовой электрической активностью / асистолией, а в других случаях - желудочковой тахикардией.
3. Для такого пациента нет максимальной дозы кальция. Проведите титрование до узкого QRS и будьте готовы к повторным введениям.

Комментарий и разбор Кена Грауера, MD

Как мы уже много раз подчеркивали в бесчисленных сообщениях в блоге, гиперкалиемия должна распознаваться немедленно! В противном случае ситуация может развиться в опасную для жизни ЖТ, как это произошло сегодня.

• «Хорошая новость» заключается в том, что доступно быстродействующее и высокоэффективное лечение (состоящее из введения кальция, инсулина и декстрозы, альбутерола, которые спасли этого пациента в сегодняшнем случае).

ПРИМЕЧАНИЕ. В надежде дополнить клинические моменты, затронутые д-ром Мейерсом в ходе вышеупомянутого обсуждения, я сфокусирую свои комментарии ниже на ряде продвинутых моментов. Моя ЦЕЛЬ - улучшить точность и облегчить быстрое распознавание (и долгосрочное лечение) пациентов, у которых развивается опасная для жизни гиперкалиемия.

• Я ранее рассматривал «Учебную» Последовательность изменений ЭКГ, ожидаемых при нарастании тяжести гиперкалиемии (СМОТРИТЕ мой комментарий в конце статьи от 27  января 2020 - Женщина за 50 с одышкой и брадикардией).

Что касается сегодняшнего случая, доктор Мейерс выделил патогномоничные ЭКГ-признаки опасной для жизни Гиперкалиемии, которые были замечены на первой записи, показанной выше. К ним относятся:

• Расширение QRS.
• Высокие заостренные зубцы T.
• Нарушение ритма...

Тем не менее, в сегодняшнем случае мне хотелось бы подробнее обсудить первую ЭКГ. ПОСМОТРИТЕ еще раз на ЭКГ №1, которую я воспроизвел на Рисунке 1.

• Помимо расширения QRS и пикообразного зубца T, ЧТО еще вы видите на ЭКГ №1?
• Какой ритм на этой ЭКГ?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

• При оценке ЭКГ на наличие признаков гиперкалиемии часто забывают, что зубцы T могут быть инвертированы. Когда это происходит - эти отрицательные зубцы Т также имеют тенденцию быть заостренными, таким образом формируя зеркальное отражение такого знакомого всем нам тонкого, симметричного положительного пикообразного зубца Т.  ЭКГ № 1 идет еще дальше, демонстрируя ряд двухфазных зубцов T, которые имеют как отрицательные, так и положительные заостренные составляющие зубцов T в отведениях V4, V5 и V6. Обратите внимание, что эти заостренные отрицательные компоненты зубца T в этих боковых грудных отведениях являются ЭКГ-находками, согласующимся с выраженной гиперкалиемией.
• Морфология QRS при выраженной гиперкалиемии может быть различной. Можно увидеть любую форму блокады ножки пучка Гиса или бифасцикулярной блокады - или - может быть очень необычная морфология QRS, не напоминающая какой-либо известный вариант нарушения проводимости. Эту последнюю возможность мы видим на рисунке 1, на котором заметен ряд особенностей, напоминающих о блокаде натриевых каналов. К ним относятся заметное расширение QRS (я получил продолжительность QRS ~ 0,20 секунды в отведении V3!) - неопределенная ось во фронтальной плоскости (почти изоэлектрические комплексы в 5/6 отведениях от конечностей) - выраженный терминальный зубец R' в отведении aVR - и - отчетливое удлинение QTc.
• Заметное удлинение QTc, наблюдаемое на ЭКГ № 1, повышает вероятность ассоциированной гипокальциемии (которая часто сопровождает гиперкалиемию у пациентов с почечной недостаточностью). Информация об уровне Са⁺⁺ в сыворотке на сегодняшний день отсутствовала.

ЧТО за ритм на ЭКГ №1?

У пациентов с выраженной гиперкалиемией часто бывает крайне сложно определить ритм. Я обнаружил это на ЭКГ №1. Некоторые из причин, по которым определение ритма может быть настолько трудным при выраженной гиперкалиемии, перечислены на Рисунке 2.

• Я не думаю, что на ЭКГ №1 видны зубцы P. Я решил, что вместо зубцов P в отведениях V1 и V2, небольшие двухфазные отклонения в середине интервала RR в этих отведениях были зубцами T, потому что их время соответствует пику высоких зубцов T в одновременно записанных отведениях V3 и длинном отведении II. Я заподозрил синовентрикулярный ритм.
• Учитывая другие признаки на ЭКГ № 1, которые предполагали выраженную гиперкалиемию, если бы присутствовали зубцы P, я ожидал бы, что они будут иметь меньшую амплитуду, чем отклонения посередине интервала RR, которые мы видим в отведениях V1 и V2.
• Я не вижу положительного зубца P в отведении II. (Если небольшое невыразительное отклонение, которое мы видим на нисходящем колене зубца T в отведении II, вызвано скрытым зубцом P, амплитуда такого зубца P будет больше, чем я ожидал бы у пациента с выраженной гиперкалиемией).
• КАК УЖЕ БЫЛО СКАЗАНО ВЫШЕ - Я полностью осознаю, что могу ошибаться в отношении отсутствия видимой предсердной активности на ЭКГ №1 (по всем причинам, которые я указал на рисунке 2).

Рисунок 2: Причины затруднения определения ритма у пациента с выраженной гиперкалиемией (см. Текст).

ЧТО мы можем узнать из предыдущей ЭКГ этого пациента?

Мы можем многое узнать о гиперкалиемии в сегодняшнем случае из ретроспективного обзора ЭКГ №1 в сравнении с ЭКГ №2, которая является предыдущей ЭКГ, записанной у этого пациента за 12 дней до ЭКГ №1 (Рисунок 3).

• Знание краткого анамнеза сегодняшнего пациента неоценимо для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ в этом случае: нам рассказали, что это молодой человек 20 лет с терминальной стадией почечной недостаточности, последний сеанс диализа у которого был 4 дня назад. Этот пациент обратился с жалобами на острую боль в груди и одышку (с нормальным насыщением кислородом) и с выраженной гипертонией во время осмотра.
• ОЦЕНИВАЯ этот анамнез - даже до просмотра ЭКГ №1: i) можно ожидать выраженную гиперкалиемию, учитывая, что этот пациент опоздал на диализ как минимум на 1-2 дня; ii) У этого пациента почти наверняка была выраженная ГЛЖ, учитывая терминальную стадию почечной недостаточности и значительно повышенное АД на момент осмотра; и iii) вполне вероятно, что будет обнаружена внесердечная причина острой боли в груди этого пациента.

ВОПРОСЫ:

• Считаете ли вы, что на момент регистрации предыдущей ЭКГ этого пациента уровень K⁺ в его сыворотке был нормальным (= ЭКГ №2)?
• Какие еще наблюдения вы бы сделали из сравнения ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1?

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ этого пациента, записанной 12 днями ранее (см. текст).

ОТВЕТЫ (Мои мысли по ЭКГ №2):

Нам не сказали, каким было значение К+ в сыворотке на момент регистрации ЭКГ №2, только то, что ЭКГ №2 была предыдущей ЭКГ, записанной за 12 дней до ЭКГ №1.

• На ЭКГ №2 имеется синусовый ритм ~ 90 в мин. Следует отметить, что зубец P в отведении II положителен, а в отведении V1 - зубец P отрицательный. Но в отведениях V1 и V2 ЭКГ №2 амплитуда зубца P мала, что подтверждает мое подозрение, что эти двухфазные отклонения в отведениях V1 и V2 ЭКГ №1 были слишком большими, чтобы быть зубцами P (тем более, что исходное значение K⁺ в сыворотке = 9,3 ммоль/л на момент регистрации ЭКГ №1, а зубцы P становятся меньше, когда K⁺ заметно повышается).
• Как и ожидалось - предыдущая ЭКГ подтвердила выраженную ГЛЖ. Для ясности в оценке размера перекрывающихся комплексов в грудных отведениях ЭКГ №2 - я закрасил зубец S в отведении V3 (который составляет ~ 30 мм) и зубец R в отведении V5 (который составляет ~ 31 мм) - которые документируют резко увеличенные амплитуды QRS.
• Дополнительным подтверждением ЭКГ-диагноза выраженной ГЛЖ на ЭКГ № 2 являются: i) анамнез заболевания (у пациента терминальная стадия почечной недостаточности с выраженной гипертензией при поступлении); и, ii) наличие нарушений ST-T в боковых грудных отведениях (т. е. отведениях V5, V6), соответствующих «перегрузке» ЛЖ. Взятое вместе - эти 2 фактора резко повышают специфичность истинного увеличения полости ЛЖ.
• Помимо отсутствия расширения QRS - ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, насколько отличается морфология QRS между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2. В частности: i) существует заметная разница в оси во фронтальной плоскости между двумя записями (т. е. ось на ЭКГ № 1 не определенная, тогда как на предыдущей ЭКГ ось во фронтальной плоскости была +45°); ii) терминальный зубец R’ в отведении aVR на ЭКГ №1 не был виден на предыдущей ЭКГ; и iii) амплитуда комплекса QRS сильно различается в нескольких отведениях (т. е. ГЛЖ не была очевидна на ЭКГ №1). РЕЗЮМЕ: Мне показалось интересным, насколько резко (и как непредсказуемо) может измениться морфология QRS при значительном повышении уровня K⁺ в сыворотке.

Как вы думаете, каким был сывороточный K⁺ при регистрации ЭКГ № 2?

Изучив материалы этого пациента, мы получили предыдущую ЭКГ этого пациента, записанную 12 днями ранее. Но нам не сообщают обстоятельства, при которых была записана ЭКГ №2, и нам не сообщают уровень К⁺ в сыворотке на тот момент. Тем не менее, я очень подозреваю, что уровень K⁺ в сыворотке был хотя бы немного повышен в момент регистрации ЭКГ №2! Я говорю это потому, что:

• Несмотря на скромный размер, зубец T в отведении V3 ЭКГ №2 необычно заострен! Это не нормальная картина зубца T.
• Самая нижняя точка неглубоких инвертированных зубцов T в отведениях V5 и V6 также заострена. Нарушения ST-T исключительно из-за «перегрузки» ЛЖ к такому не приводят.
• Обычно я ожидаю увидеть у пациента с выраженной ГЛЖ (в той степени, в которой это очевидно на ЭКГ № 2), что будут сравнимые изменения ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ (т. е. с косонисходящим сниженным сегментом ST - а не выпуклым сегментом ST, который мы видим в отведениях V5 и V6 ЭКГ №2). Я подозреваю, что причина такой неожиданной картины «перегрузки» в этих боковых грудных отведениях ЭКГ № 2 в том, что нисходящая депрессия ST, которая, вероятно, была бы заметна, если бы уровень K⁺ в сыворотке был нормальным, был деформирован изменениями зубца T вследствие нарушения уровня K⁺ в сыворотке (уровень которого, был хотя бы немного повышен во время регистрации предыдущей ЭКГ).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Помните, что вид ST-T на ЭКГ при наличии выраженной гиперкалиемией является чистым результатом изменений ST-T, вызванных повышенным содержанием K⁺ в сыворотке, наслоившимся на то, как выглядели ST-T волны до того, как уровень K⁺ в сыворотке стал повышенным!

• В итоге - невозможно оценить изменения ST-T вследствие ишемии на ЭКГ №1, потому что эта запись была сделана в то время, когда сывороточный K⁺ = 9,3 ммоль/л. По моему опыту - никогда не знаешь, как будут выглядеть ST-T, пока не будет полностью скорректирован сывороточный K+ и не будет повторена ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Актуальность Жемчужины №1 заключается в том, что даже несмотря на то, что «учебная» последовательность изменений ЭКГ при повышении уровня K⁺ в сыворотке у всех пациентов не соблюдается строго - для любого данного пациента последовательность формирования изменений ЭКГ, которые я показал в нашем сообщении от 27 января 2020 г., как правило, на удивление последовательны (по моему опыту) на протяжении всего пребывания этого пациента в больнице.

• Я подозреваю, что в сегодняшнем случае пациент часто «попадает в неотложку». Я говорю это, потому что у этого молодого человека терминальная стадия почечной недостаточности с драматической ГЛЖ и он обратился с опасной для жизни гиперкалиемией (предположительно в результате опоздания на последний сеанс диализа) и его предыдущая ЭКГ, записанная всего 12 днями ранее, также показывает тонкие, но реальные признаки гиперкалиемии на тот момент.
• Я говорю на основе своего опыта оценки всех ЭКГ от 35 медработников за 30-летний период, включая частые посещения больниц. Таким образом, я узнавал многих пациентов нашей клиники по их ЭКГ. В результате, иногда у некоторых пациентов я мог сразу сказать по их ЭКГ (без необходимости сначала проводить лабораторные исследования), повысился ли опять их уровень сывороточного K⁺.
• «Возьмем на заметку» - ЕСЛИ я был медработником, которому было поручено наблюдать сегодняшнего пациента, знание того, каким был уровень K⁺ в сыворотке на момент записи ЭКГ №2, было бы полезным. Знание этого поможет мне при повторных посещениях раньше узнать о возвращении гиперкалиемии.