понедельник, 6 июля 2020 г.

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Оригинал: Massive Transfusion for Motorcycle Collision with Hemorrhage, Troponin Elevated.

Эта ЭКГ была сделана у женщины среднего возраста, которая пострадала в автомобильном столкновении, при котором ее транспортное средство «ударило в бок» другое, поэтому у нее произошла травма передней части груди. У нее были множественные переломы ребер, а также серьезное кровотечение, после чего ей провели массивное переливание.

Ее первоначальный тропонин I, входящий в план обследования в отделении интенсивной терапии, оказался 0,55 нг/мл, и ей была записана ЭКГ:

  • Нет видимых зубцов Р. Морфология БПНПГ и блокады левой передней ветви (БЛПВ). Частота 114.
  • Это может быть ритм из АВ-соединения с БПНПГ и БЛПВ.
  • Или, что гораздо менее вероятно, это может быть очень ускоренный выскальзывающий ритм из задней ветви.
  • Возможно, вследствие контузии миокарда
  • Имеется некоторая минимальная депрессия ST, которая может отражать ишемию.
Что еще может способствовать экстренной терапии?
Имеется очень «длииииинный» сегмент ST, что приводит к очень длинному QT.
Я оценил QT в 0,41 с, с QTc по Ходжесу 0,515 и по Bazett 0,58 с. Важно помнить, что QT с блокадах ножек всегда всегда длиннее, потому что  длиннее сам QRS.

Чтобы оценить QT при блокаде ножки, можно:
1) измерить интервал JT и скорректировать его для частоты.
2) измерьте интервал Tпик до Tокончание, который должен быть менее 85 мс, но также зависит от частоты.
3) вычесть избыточную длительность QRS вследствие блокады из общей суммы и использовать ее в качестве некорригированного QT, а затем скоррегировать по частоте.

Подход может быть комплексным, и я отсылаю вас к статье, которую мы написали на эту тему:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167527316324445

Если мы используем подход №3, длительность QRS составляет 0,133 с, с «лишними» 0,033 с. Вычтите 0,33 с из QT =0,41, и результат составит 0,377 с. QTc 377 при ЧСС 120 = 0,482 для Ходжеса и 0,533 для Базетта, оба длиннее, чем нужно.
Таким образом, как вы получаете, что QT является длинным, и это из-за гипокальциемии.

Продолжение:

Исходный ионизированный кальций до переливания составлял 0,95 ммоль/л (в N 2,15-2,55). На основании этой ЭКГ мы взяли другую пробу для оценки Ca++ и дали 3 г глюконата Ca++ ex juvantibus. Ионизированный Са (взятый до восполнения) оказался 0,73 ммоль/л. Последующее значения были уже 1,06 ммоль/л.
Кен Грауэр ниже подумал, что есть признаки преходящей гиперкалиемии.
Калий был: 3,7 ммоль/л и 3,8 ммоль/л.

Последующая ЭКГ была записана через несколько часов после прекращения кровотечения и стабилизации АД:


Синусовый ритм с нормальными интервалами, без БПНПГ, без БЛПВ, без длинного сегмента ST.

Возможно, что ушиб миокарда вызвал временную блокаду ножки, или блокада могла быть связана с частотой.

Блокады ножек при контузии миокарда довольно широко описаны.

К сведению: при забое крови добавляется цитрат для хелатирования кальция и предотвращения свертывания. Столь массивное переливание приводит к гипокальциемии.
Эхо:
  • Исследование технически затруднено.
  • Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 76%.
  • Не выявлено нарушений движения стенки левого желудочка.
  • Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 49 мм рт. Ст. + Давление ПП.
  • Нормальный размер левого желудочка.
  • Гипердинамическая функция сердца.
  • Нет нарушений движения стенок
  • Нет признаков перикардиального выпота.
  • Расширение правого желудочка (вероятно, из-за гипоксемической дыхательной недостаточности).
  • Снижение систолы ПЖ.
Тропонин достиг максимума 1,38 нг/мл, а у пациентки был диагностирован ушиб миокарда.

Баллы обучения

1. Блокада ножки и блокада ветвей могут быть связаны с контузией миокарда.
2. Остерегайтесь гипокальциемии после массивного переливания. Она выглядит на ЭКГ как длинный сегмент ST с результирующим длинным QT.

Комментарий Кена Грауера, MD

В сегодняшнем случае пациентом является женщина среднего возраста, которая была доставлена в неотложку после автомобильной аварии. Она перенесла травму грудной стенки, включая переломы ребер с серьезным кровотечением. При поступлении пациентка была в шоке - и ей было необходимо многократное переливание крови. Ее начальная ЭКГ - это верхняя запись, показанная на рисунке 1:

ВОПРОСЫ:
  • КАК бы вы интерпретировали ЭКГ №1?
  • Какой ритм на этой записи?
  • ПОЧЕМУ комплекс QRS расширен?
  • Каковы ваши мысли по ЭКГ № 2, записанной после терапии?
Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (верхняя) - с повторной ЭКГ (нижняя), записанной в отделении неотложной терапии спустя несколько часов, после стабилизации (см. текст).
ОТВЕТЫ относительно ЭКГ № 1:

Тяжелая травма, требующая переливания крови, является распространенной экстренной ситуацией при госпитализации. Подобные случаи приводят к ряду важных соображений, касающихся оценки ЭКГ и начального ведения в клинике. Я хотел бы добавить следующие мысли к прекрасному обсуждению доктора Смита.
  • Причина, по которой я пронумеровал комплексы на ЭКГ №1, состоит в том, чтобы подчеркнуть, что комплексы 8, 14 и 15 деформированы артефактами. Мы знаем, что положительное отклонение, предшествующее комплексу QRS комплекса № 8 в длинной полосе ритма второго отведения (СИНЯЯ стрелка), не является зубцом P - потому что это отклонение видно только перед комплексом № 8 и потому что посмотрев выше комплекса № 8 на одновременно записанные отведения aVR, aVL, aVF, мы видим причудливые, физиологически невозможные деформации в пределах зубца Т комплекса № 7, без малейшего изменения интервала RR по сравнению с другими комплексами. Точно так же депрессия ST комплексе №14 на длинной полосе ритма отведения II и причудливая форма комплекса QRST № 15 в отведениях V1 и V2 невозможны ввиду отсутствия таких изменений в других комплексах этой записи. Итог: на ЭКГ № 1 нет зубцов Р.
Согласно доктору Смиту - это приводит нас на ЭКГ №1 к регулярной тахикардии с широкими комплексами ~ 120 в минуту, без зубцов P. Положительный QRS в отведении V1 с преимущественно отрицательным QRS в каждом из нижних отведений согласуются с морфологией БПНПГ / БЛПВ. Но какова причина широкого QRS на ЭКГ №1? И ЧТО за ритм на ЭКГ №1?
  • Д-р Смит предположил, что широкие QRS и отсутствие зубцов Р могут отражать либо ритм из АВ-соединения с БПНПГ / БЛПВ - ИЛИ - очень ускоренный замещающий ритм, возникающий из задней ветви.
  • Расширение QRS с бифасцикулярной блокадой может быть результатом контузии миокарда, учитывая тяжелую травму грудной клетки, которую получила пациентка.
  • Дополнительные изменения, отмеченные доктором Смитом на ЭКГ № 1, включали в себя длинный интервал QT. Это соответствовало значительному снижению уровня ионизированного Са++ в сыворотке.

Некоторые дополнительные мысли:

  • Я интерпретировал ЭКГ № 1 как наводящую на мысль о 2  электролитных нарушениях = гипокальциемия и гиперкалиемия. Оба эти электролитных нарушения являются распространенными и часто наблюдаются вместе после травмы, которая требует многократных переливаний крови.
  • Как я уже обсуждал в «Моем комментарии» от 4 июля (У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия)) комбинацию низкого уровня Ca++ / высокого K+, следует предполагать при наличие потенциально предрасполагающих клинических условий, КОГДА вы видите на ЭКГ: i) заостренные зубцы T (особенно если эти зубцы Т выше, чем ожидалось); и ii) удлиненный интервал QT «с палаткой» (т. е., заостренный зубец T, появляющийся в конце увеличенного интервала QT, в сочетании с довольно нормальным/прямым сегментом ST, предшествующим острому зубцу T). Это именно то, что мы видим в картине зубца Т не менее чем в 6 из 12 отведений на ЭКГ №1. Размер и выраженность заостренности, видимой в зубцах Т в отведениях II, III, aVF; и V4, V5, V6 (если не также V3) - непропорциональна большая по сравнению с тем, что следует ожидать с учетом базовой ЭКГ.
  • ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Практически все специалисты по неотложной терапии хорошо знакомы с  картиной зубца Т при гиперкалиемии в виде высоких заостренных зубцов Т, наблюдаемых в нескольких отведениях (причем эти зубцы Т обычно демонстрируют симметричные восходящие и нисходящие сегменты зубца Т - вместе с относительно узким основанием зубца Т). Тем не менее, многие специалисты не знают, что при гиперкалиемии вы также можете увидеть инвертированные зубцы T и что самая глубокая часть таких инвертированных зубцов T заострена и также имеет тенденцию указывать, когда сывороточный K+ повышен (что видно в инвертированных зубцах T в отведениях aVL, V1 и V2 в ЭКГ №1).
  • Существует ряд причин, по которым у пациента в этом случае может быть повышенный уровень K+ в сыворотке. К ним относятся: i) тяжелая травма с кровотечением; ii) многократные переливания крови; iii) гиповолемия при шоке (после тяжелой кровопотери); и iv) ацидоз вследствие шока, как результат устойчивой гипотонии с плохой перфузией ткани (с ацидозом, приводящим к повышению внеклеточного уровня K+).
  • ЖЕМЧУЖИНА №2 - в этом случае я интерпретировал ЭКГ № 1, не зная уровня электролитов сыворотки. Но независимо от того, будет ли 1-й лабораторный уровень K+ в сыворотке нормальным или высоким,  картина ST-T на ЭКГ №1 говорит мне, что в момент регистрации ЭКГ №1 почти наверняка была гиперкалиемия. Эта гиперкалиемия может быть преходящей - в результате внеклеточного катионного сдвига. Учтите, что этой пациентке была быстро проведена интенсивная терапия. Объем крови и жидкости был быстро восстановлен, а ацидоз, вероятно, был быстро коррегирован. В результате - продолжительность гиперкалиемии может быть недолгой. Эта временная гиперкалиемия после нескольких переливаний крови часто является результатом внеклеточного сдвига K+ вследствие ацидоза (а не увеличения запасов K+ в организме) подтверждается в этом исследовании Am Surg 58[9]:535-545,1992) - в котором у большинства пациентов с множественным переливанием (и предположительно ацидозом) в основной группе после коррекции ацидоза не было продолжительной гиперкалиемии.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. На последующей ЭКГ, записанной всего несколько часов спустя (= ЭКГ №2) - отмечено 5 изменений ЭКГ, которые согласуются с лечением гипокальциемии и гиперкалиемии, имевшей место во время регистрации ЭКГ №1. К ним относятся: i) появление синусовых зубцов P; ii) сужение комплекса QRS (т.е. полная БПНПГ регрессировала до неполной БПНПГ); iii) Разрешение БЛПВ; iv) QTc нормализовался; и, v) Больше нет ни малейшего намека на заостренные зубцы Т.
Относительно РИТМА в ЭКГ № 1:
Ранее я провел обзор последовательных изменений ЭКГ при гиперкалиемии (ПОСМОТРИТЕ мой комментарий внизу сообщения от 27 января 2020 года - Женщина за 50 с одышкой и брадикардией).
  • Механизм этих изменений ЭКГ при гиперкалиемии интересен (Webster et al: Emerg Med J 19:74-77, 2002). Характерный пик зубца Т при гиперкалиемии наблюдается в начале процесса из-за ускорения  терминальной реполяризации повышенными уровнями К+. При более серьезном повышении уровня К+ - наблюдается снижение проводимости между соседними клетками сердца, в конечном итоге с угнетением СУ и проводимости в АВ-узле. Это может привести к угнетению проводимости, включая удлинение интервала PR и QRS - смещение оси во фронтальной плоскости - блокады ножек и ветвей и/или АВ-блокады с выскальзывающими комплексами и ритмами. В конечном счете, расширение QRS может привести к появлению синусоидальной волны (слияние расширенного QRS с ST-T - так, что различить их практически невозможно). Если такая тяжелая гиперкалиемия остается без лечения - ЖT, ФЖ или асистолия могут привести к терминальному событию.
  • ЖЕМЧУЖИНА №3 - По мере увеличения сывороточного К+ - амплитуда зубца Р уменьшается. В конечном итоге, зубцы Р могут исчезнуть. Это связано с тем, что предсердные миоциты чрезвычайно чувствительны к внеклеточным эффектам гиперкалиемии (гораздо больше, чем СУ, АВ-узел, пучок Гиса и желудочки). В результате, несмотря на отсутствие сокращения предсердий (т. е. потерю зубца Р на ЭКГ), все еще может происходить передача электрического сигнала от синусового узла по проводящей системе к желудочкам. Таким образом, чаще, чем АВ-узловой ритм или выскальзывающий ритм из ветвей пучка Гиса - по крайней мере также вероятно, что ритм на ЭКГ №1 является синовентрикулярным ритмом (при котором, несмотря на отсутствие P на ЭКГ - ритм все еще инициируется в СУ, с электрической передачей на желудочки). Но поскольку зубцы P исчезают, а при синовентрикулярном ритме при гиперкалиемии QRS часто бывает широким   - его ЛЕГКО принять за УИВР (ускоренный идио-вентрикулярный ритм) или ЖT.
Относительно РАСШИРЕНИЯ QRS на ЭКГ №1:
  • Несколько факторов могут объяснить расширение QRS, которое мы видим на ЭКГ №1. Согласно доктору Смиту - эта пациентка получила значительную травму грудной клетки - поэтому ушиб сердца  определенно является такой возможностью.
  • Хотя выскальзывающий ритм, возникающий из задней ветви, является еще одной возможностью - я думаю, что морфология QRS на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 говорит против. Фасцикулярные ритмы часто напоминают известные дефекты проводимости, но с некоторыми менее характерными особенностями. Напротив, морфология QRS на ЭКГ №1 совершенно типична для БПНПГ в том смысле, что она определенно демонстрирует морфологию rsR' (с более высоким правым ухом кролика) в правостороннем отведении V1, а также терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6 и исходные q в боковых отведениях I и aVL (т. е. морфология qRs в отведении I ЭКГ №1 является зеркальным отражением морфологии rsR' при БПНПГ, которую мы видим в отведении V1 - и это мощно в пользу суправентрикулярной, а не фасцикулярной этиологии выскальзывающего ритма).
  • Другой возможностью расширения QRS является сама гиперкалиемия. ЭКГ № 2 (которая, как мне сообщили, была записана вскоре после коррекции предполагаемой гиперкалиемии), по-прежнему показывает неполную БПНПГ с сохранением морфологии qRS в отведении I и морфологии rSR в отведении V1. Таким образом, хотя травма грудной клетки, возможно, явно способствовала нарушению проводимости при расширении QRS, сама гиперкалиемия может спровоцировать почти любой тип нарушения проводимости (включая блокады ветвей и БПНПГ). Тот факт, что на ЭКГ №2 комплекс QRS значительно сузился вскоре после коррекции К+, это произошло быстрее, чем я ожидал бы, если бы травма груди и контузия сердца были единственной причиной расширения QRS.
Что касается лечения глюконатом кальция:
  • «Хорошие новости» в этом случае - это то, что начальное лечение глюконатом кальция было показано независимо от того, была ли единственным электролитаным нарушением нарушением гипокальциемия вследствие множественных переливаний - ИЛИ - если она сочеталась с преходящей гиперкалиемией. В дополнение к коррекции гипокальциемии - в/в глюконат кальция срабатывает в течение нескольких минут, минимизируя неблагоприятное влияние повышенного внеклеточного K+ на миоциты, восстанавливая более нормальный электрический градиент через мембраны клеток сердца (при этом снижая риск развития злокачественных желудочковых аритмий).
  • ЖЕМЧУЖИНА №4 - «время» + последовательные регистрации ЭКГ часто показывают истинную причину ритма и нарушений проводимости. Ключ заключается в том, чтобы соотнести серийные ЭКГ с тем, что происходит с пациентом. Кальций обычно работает быстро. Разрешение изменений ЭКГ, согласующихся с гиперкалиемией (с быстрым возвратом зубцов Р), которая соответствует по времени коррекции кровопотери, гипотонии, ацидоза и нарушения электролитов - будет в этом случае поддерживать важный дополнительный эффект гиперкалиемии.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.