Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Оригинал: Massive Transfusion for Motorcycle Collision with Hemorrhage, Troponin Elevated.

Эта ЭКГ была сделана у женщины среднего возраста, которая пострадала в автомобильном столкновении, при котором ее транспортное средство «ударило в бок» другое, поэтому у нее произошла травма передней части груди. У нее были множественные переломы ребер, а также серьезное кровотечение, после чего ей провели массивное переливание.

Ее первоначальный тропонин I, входящий в план обследования в отделении интенсивной терапии, оказался 0,55 нг/мл, и ей была записана ЭКГ:

• Нет видимых зубцов Р. Морфология БПНПГ и блокады левой передней ветви (БЛПВ). Частота 114.
• Это может быть ритм из АВ-соединения с БПНПГ и БЛПВ.
• Или, что гораздо менее вероятно, это может быть очень ускоренный выскальзывающий ритм из задней ветви.
• Возможно, вследствие контузии миокарда
• Имеется некоторая минимальная депрессия ST, которая может отражать ишемию.

Что еще может способствовать экстренной терапии?
Имеется очень «длииииинный» сегмент ST, что приводит к очень длинному QT.
Я оценил QT в 0,41 с, с QTc по Ходжесу 0,515 и по Bazett 0,58 с. Важно помнить, что QT с блокадах ножек всегда всегда длиннее, потому что  длиннее сам QRS.

Чтобы оценить QT при блокаде ножки, можно:

1) измерить интервал JT и скорректировать его для частоты.
2) измерьте интервал T_пик до T_{окончание}, который должен быть менее 85 мс, но также зависит от частоты.
3) вычесть избыточную длительность QRS вследствие блокады из общей суммы и использовать ее в качестве некорригированного QT, а затем скоррегировать по частоте.

Подход может быть комплексным, и я отсылаю вас к статье, которую мы написали на эту тему:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167527316324445

Если мы используем подход №3, длительность QRS составляет 0,133 с, с «лишними» 0,033 с. Вычтите 0,33 с из QT =0,41, и результат составит 0,377 с. QTc 377 при ЧСС 120 = 0,482 для Ходжеса и 0,533 для Базетта, оба длиннее, чем нужно.
Таким образом, как вы получаете, что QT является длинным, и это из-за гипокальциемии.

Продолжение:

Исходный ионизированный кальций до переливания составлял 0,95 ммоль/л (в N 2,15-2,55). На основании этой ЭКГ мы взяли другую пробу для оценки Ca⁺⁺ и дали 3 г глюконата Ca⁺⁺ ex juvantibus. Ионизированный Са (взятый до восполнения) оказался 0,73 ммоль/л. Последующее значения были уже 1,06 ммоль/л.
Кен Грауэр ниже подумал, что есть признаки преходящей гиперкалиемии.
Калий был: 3,7 ммоль/л и 3,8 ммоль/л.

Последующая ЭКГ была записана через несколько часов после прекращения кровотечения и стабилизации АД:

Синусовый ритм с нормальными интервалами, без БПНПГ, без БЛПВ, без длинного сегмента ST.

Возможно, что ушиб миокарда вызвал временную блокаду ножки, или блокада могла быть связана с частотой.

Блокады ножек при контузии миокарда довольно широко описаны.

К сведению: при забое крови добавляется цитрат для хелатирования кальция и предотвращения свертывания. Столь массивное переливание приводит к гипокальциемии.
Эхо:

• Исследование технически затруднено.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 76%.
• Не выявлено нарушений движения стенки левого желудочка.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 49 мм рт. Ст. + Давление ПП.
• Нормальный размер левого желудочка.
• Гипердинамическая функция сердца.
• Нет нарушений движения стенок
• Нет признаков перикардиального выпота.
• Расширение правого желудочка (вероятно, из-за гипоксемической дыхательной недостаточности).
• Снижение систолы ПЖ.

Тропонин достиг максимума 1,38 нг/мл, а у пациентки был диагностирован ушиб миокарда.

Баллы обучения

1. Блокада ножки и блокада ветвей могут быть связаны с контузией миокарда.
2. Остерегайтесь гипокальциемии после массивного переливания. Она выглядит на ЭКГ как длинный сегмент ST с результирующим длинным QT.

Комментарий Кена Грауера, MD

В сегодняшнем случае пациентом является женщина среднего возраста, которая была доставлена в неотложку после автомобильной аварии. Она перенесла травму грудной стенки, включая переломы ребер с серьезным кровотечением. При поступлении пациентка была в шоке - и ей было необходимо многократное переливание крови. Ее начальная ЭКГ - это верхняя запись, показанная на рисунке 1:

ВОПРОСЫ:

• КАК бы вы интерпретировали ЭКГ №1?
• Какой ритм на этой записи?
• ПОЧЕМУ комплекс QRS расширен?
• Каковы ваши мысли по ЭКГ № 2, записанной после терапии?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (верхняя) - с повторной ЭКГ (нижняя), записанной в отделении неотложной терапии спустя несколько часов, после стабилизации (см. текст).
ОТВЕТЫ относительно ЭКГ № 1:

Тяжелая травма, требующая переливания крови, является распространенной экстренной ситуацией при госпитализации. Подобные случаи приводят к ряду важных соображений, касающихся оценки ЭКГ и начального ведения в клинике. Я хотел бы добавить следующие мысли к прекрасному обсуждению доктора Смита.

• Причина, по которой я пронумеровал комплексы на ЭКГ №1, состоит в том, чтобы подчеркнуть, что комплексы 8, 14 и 15 деформированы артефактами. Мы знаем, что положительное отклонение, предшествующее комплексу QRS комплекса № 8 в длинной полосе ритма второго отведения (СИНЯЯ стрелка), не является зубцом P - потому что это отклонение видно только перед комплексом № 8 и потому что посмотрев выше комплекса № 8 на одновременно записанные отведения aVR, aVL, aVF, мы видим причудливые, физиологически невозможные деформации в пределах зубца Т комплекса № 7, без малейшего изменения интервала RR по сравнению с другими комплексами. Точно так же депрессия ST комплексе №14 на длинной полосе ритма отведения II и причудливая форма комплекса QRST № 15 в отведениях V1 и V2 невозможны ввиду отсутствия таких изменений в других комплексах этой записи. Итог: на ЭКГ № 1 нет зубцов Р.

Согласно доктору Смиту - это приводит нас на ЭКГ №1 к регулярной тахикардии с широкими комплексами ~ 120 в минуту, без зубцов P. Положительный QRS в отведении V1 с преимущественно отрицательным QRS в каждом из нижних отведений согласуются с морфологией БПНПГ / БЛПВ. Но какова причина широкого QRS на ЭКГ №1? И ЧТО за ритм на ЭКГ №1?

• Д-р Смит предположил, что широкие QRS и отсутствие зубцов Р могут отражать либо ритм из АВ-соединения с БПНПГ / БЛПВ - ИЛИ - очень ускоренный замещающий ритм, возникающий из задней ветви.
• Расширение QRS с бифасцикулярной блокадой может быть результатом контузии миокарда, учитывая тяжелую травму грудной клетки, которую получила пациентка.
• Дополнительные изменения, отмеченные доктором Смитом на ЭКГ № 1, включали в себя длинный интервал QT. Это соответствовало значительному снижению уровня ионизированного Са++ в сыворотке.

Некоторые дополнительные мысли:

• Я интерпретировал ЭКГ № 1 как наводящую на мысль о 2  электролитных нарушениях = гипокальциемия и гиперкалиемия. Оба эти электролитных нарушения являются распространенными и часто наблюдаются вместе после травмы, которая требует многократных переливаний крови.
• Как я уже обсуждал в «Моем комментарии» от 4 июля (У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия)) комбинацию низкого уровня Ca⁺⁺ / высокого K⁺, следует предполагать при наличие потенциально предрасполагающих клинических условий, КОГДА вы видите на ЭКГ: i) заостренные зубцы T (особенно если эти зубцы Т выше, чем ожидалось); и ii) удлиненный интервал QT «с палаткой» (т. е., заостренный зубец T, появляющийся в конце увеличенного интервала QT, в сочетании с довольно нормальным/прямым сегментом ST, предшествующим острому зубцу T). Это именно то, что мы видим в картине зубца Т не менее чем в 6 из 12 отведений на ЭКГ №1. Размер и выраженность заостренности, видимой в зубцах Т в отведениях II, III, aVF; и V4, V5, V6 (если не также V3) - непропорциональна большая по сравнению с тем, что следует ожидать с учетом базовой ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Практически все специалисты по неотложной терапии хорошо знакомы с  картиной зубца Т при гиперкалиемии в виде высоких заостренных зубцов Т, наблюдаемых в нескольких отведениях (причем эти зубцы Т обычно демонстрируют симметричные восходящие и нисходящие сегменты зубца Т - вместе с относительно узким основанием зубца Т). Тем не менее, многие специалисты не знают, что при гиперкалиемии вы также можете увидеть инвертированные зубцы T и что самая глубокая часть таких инвертированных зубцов T заострена и также имеет тенденцию указывать, когда сывороточный K+ повышен (что видно в инвертированных зубцах T в отведениях aVL, V1 и V2 в ЭКГ №1).
• Существует ряд причин, по которым у пациента в этом случае может быть повышенный уровень K+ в сыворотке. К ним относятся: i) тяжелая травма с кровотечением; ii) многократные переливания крови; iii) гиповолемия при шоке (после тяжелой кровопотери); и iv) ацидоз вследствие шока, как результат устойчивой гипотонии с плохой перфузией ткани (с ацидозом, приводящим к повышению внеклеточного уровня K+).
• ЖЕМЧУЖИНА №2 - в этом случае я интерпретировал ЭКГ № 1, не зная уровня электролитов сыворотки. Но независимо от того, будет ли 1-й лабораторный уровень K+ в сыворотке нормальным или высоким,  картина ST-T на ЭКГ №1 говорит мне, что в момент регистрации ЭКГ №1 почти наверняка была гиперкалиемия. Эта гиперкалиемия может быть преходящей - в результате внеклеточного катионного сдвига. Учтите, что этой пациентке была быстро проведена интенсивная терапия. Объем крови и жидкости был быстро восстановлен, а ацидоз, вероятно, был быстро коррегирован. В результате - продолжительность гиперкалиемии может быть недолгой. Эта временная гиперкалиемия после нескольких переливаний крови часто является результатом внеклеточного сдвига K+ вследствие ацидоза (а не увеличения запасов K+ в организме) подтверждается в этом исследовании Am Surg 58[9]:535-545,1992) - в котором у большинства пациентов с множественным переливанием (и предположительно ацидозом) в основной группе после коррекции ацидоза не было продолжительной гиперкалиемии.
• ПРИМЕЧАНИЕ. На последующей ЭКГ, записанной всего несколько часов спустя (= ЭКГ №2) - отмечено 5 изменений ЭКГ, которые согласуются с лечением гипокальциемии и гиперкалиемии, имевшей место во время регистрации ЭКГ №1. К ним относятся: i) появление синусовых зубцов P; ii) сужение комплекса QRS (т.е. полная БПНПГ регрессировала до неполной БПНПГ); iii) Разрешение БЛПВ; iv) QTc нормализовался; и, v) Больше нет ни малейшего намека на заостренные зубцы Т.

Относительно РИТМА в ЭКГ № 1:
Ранее я провел обзор последовательных изменений ЭКГ при гиперкалиемии (ПОСМОТРИТЕ мой комментарий внизу сообщения от 27 января 2020 года - Женщина за 50 с одышкой и брадикардией).

• Механизм этих изменений ЭКГ при гиперкалиемии интересен (Webster et al: Emerg Med J 19:74-77, 2002). Характерный пик зубца Т при гиперкалиемии наблюдается в начале процесса из-за ускорения  терминальной реполяризации повышенными уровнями К+. При более серьезном повышении уровня К+ - наблюдается снижение проводимости между соседними клетками сердца, в конечном итоге с угнетением СУ и проводимости в АВ-узле. Это может привести к угнетению проводимости, включая удлинение интервала PR и QRS - смещение оси во фронтальной плоскости - блокады ножек и ветвей и/или АВ-блокады с выскальзывающими комплексами и ритмами. В конечном счете, расширение QRS может привести к появлению синусоидальной волны (слияние расширенного QRS с ST-T - так, что различить их практически невозможно). Если такая тяжелая гиперкалиемия остается без лечения - ЖT, ФЖ или асистолия могут привести к терминальному событию.
• ЖЕМЧУЖИНА №3 - По мере увеличения сывороточного К+ - амплитуда зубца Р уменьшается. В конечном итоге, зубцы Р могут исчезнуть. Это связано с тем, что предсердные миоциты чрезвычайно чувствительны к внеклеточным эффектам гиперкалиемии (гораздо больше, чем СУ, АВ-узел, пучок Гиса и желудочки). В результате, несмотря на отсутствие сокращения предсердий (т. е. потерю зубца Р на ЭКГ), все еще может происходить передача электрического сигнала от синусового узла по проводящей системе к желудочкам. Таким образом, чаще, чем АВ-узловой ритм или выскальзывающий ритм из ветвей пучка Гиса - по крайней мере также вероятно, что ритм на ЭКГ №1 является синовентрикулярным ритмом (при котором, несмотря на отсутствие P на ЭКГ - ритм все еще инициируется в СУ, с электрической передачей на желудочки). Но поскольку зубцы P исчезают, а при синовентрикулярном ритме при гиперкалиемии QRS часто бывает широким   - его ЛЕГКО принять за УИВР (ускоренный идио-вентрикулярный ритм) или ЖT.

Относительно РАСШИРЕНИЯ QRS на ЭКГ №1:

• Несколько факторов могут объяснить расширение QRS, которое мы видим на ЭКГ №1. Согласно доктору Смиту - эта пациентка получила значительную травму грудной клетки - поэтому ушиб сердца  определенно является такой возможностью.
• Хотя выскальзывающий ритм, возникающий из задней ветви, является еще одной возможностью - я думаю, что морфология QRS на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 говорит против. Фасцикулярные ритмы часто напоминают известные дефекты проводимости, но с некоторыми менее характерными особенностями. Напротив, морфология QRS на ЭКГ №1 совершенно типична для БПНПГ в том смысле, что она определенно демонстрирует морфологию rsR' (с более высоким правым ухом кролика) в правостороннем отведении V1, а также терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6 и исходные q в боковых отведениях I и aVL (т. е. морфология qRs в отведении I ЭКГ №1 является зеркальным отражением морфологии rsR' при БПНПГ, которую мы видим в отведении V1 - и это мощно в пользу суправентрикулярной, а не фасцикулярной этиологии выскальзывающего ритма).
• Другой возможностью расширения QRS является сама гиперкалиемия. ЭКГ № 2 (которая, как мне сообщили, была записана вскоре после коррекции предполагаемой гиперкалиемии), по-прежнему показывает неполную БПНПГ с сохранением морфологии qRS в отведении I и морфологии rSR в отведении V1. Таким образом, хотя травма грудной клетки, возможно, явно способствовала нарушению проводимости при расширении QRS, сама гиперкалиемия может спровоцировать почти любой тип нарушения проводимости (включая блокады ветвей и БПНПГ). Тот факт, что на ЭКГ №2 комплекс QRS значительно сузился вскоре после коррекции К+, это произошло быстрее, чем я ожидал бы, если бы травма груди и контузия сердца были единственной причиной расширения QRS.

Что касается лечения глюконатом кальция:

• «Хорошие новости» в этом случае - это то, что начальное лечение глюконатом кальция было показано независимо от того, была ли единственным электролитаным нарушением нарушением гипокальциемия вследствие множественных переливаний - ИЛИ - если она сочеталась с преходящей гиперкалиемией. В дополнение к коррекции гипокальциемии - в/в глюконат кальция срабатывает в течение нескольких минут, минимизируя неблагоприятное влияние повышенного внеклеточного K+ на миоциты, восстанавливая более нормальный электрический градиент через мембраны клеток сердца (при этом снижая риск развития злокачественных желудочковых аритмий).
• ЖЕМЧУЖИНА №4 - «время» + последовательные регистрации ЭКГ часто показывают истинную причину ритма и нарушений проводимости. Ключ заключается в том, чтобы соотнести серийные ЭКГ с тем, что происходит с пациентом. Кальций обычно работает быстро. Разрешение изменений ЭКГ, согласующихся с гиперкалиемией (с быстрым возвратом зубцов Р), которая соответствует по времени коррекции кровопотери, гипотонии, ацидоза и нарушения электролитов - будет в этом случае поддерживать важный дополнительный эффект гиперкалиемии.