Это деформация терминальной части комплекса QRS? Имеется ли ГЛЖ?

Это деформация терминальной части комплекса QRS? Имеется ли ГЛЖ?

Оригинал - см. здесь. Эта ЭКГ пациента была прислана Смиту с вопросом: «Просто ГЛЖ, верно же?»

А что думаете Вы?
Во-первых, имеется ли деформация конечной части QRS?

Мы определяем деформацию конечной части комплекса QRS как отсутствие КАК зубца J, ТАК и и зубца S в ЛИБО V2 или V3, и выявили, что ноль пациентов из 171 человека с нормальным вариантом элевации ST в V2-V4 имел такой признак. Другими словами, он очень специфичен для окклюзии ПМЖВ (по сравнению с ранней реполяризацией), хотя и не очень чувствителен. У пациентов с ранней реполяризацией мы обнаружили, что зубец S в V2 присутствует у 100%, а зубец S в V3 - у 90%. Из 10% пациентов, которые не имели зубцов S в V3, у всех имелись зубцы J не менее 0,5 мм по амплитуде.

На этой ЭКГ нет зубца S в V3, но имеется отчетливый зубец J. Поэтому это НЕ деформация конечной части QRS.

Цитата: Lee DH.  Walsh B.  Smith SW.  Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization.  The American Journal of Emergency Medicine 34 (11): 2182–85. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.08.053.
Гипертрофия левого желудочка? Амплитуда, конечно, высока. Имеются новые критерии ГЛЖ, которые оценивают сумму самого глубокого зубца S в любом отведении плюс амплитуда зубца S в V4. Если самый глубокий зубец S виден в V4, то удвойте его амплитуду. Если общая сумма больше 28 мм для мужчин или 23 для женщин, то это - диагноз ГЛЖ. Я думаю, что зубец S в V2 составляет 28 мм, так что эта находка будет соответствовать новым критериям.

Цитата: Peguero, Julio G., Saberio Lo Presti, Jorge Perez, Omar Issa, Juan C. Brenes, and Alfonso Tolentino. 2017. "Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy." Journal of the American College of Cardiology 69 (13): 1694–1703. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.01.037.

Но высокие амплитуды часто имитируют ГЛЖ у молодых здоровых спортсменов, особенно с тонкими стенками миокарда желудочков. Кроме того, когда высокие амплитуды не сопровождаются дискордантной депрессией ST и инверсией зубца Т (типичные нарушения реполяризации, связанные с ГЛЖ, которые ранее назывались «перегрузка»), вероятность клинически значимой ГЛЖ значительно меньше, а прогноз гораздо лучше, особенно у пациентов без гипертонии.

Вот что ответил Стив Смит:

«На самом деле, вероятно, это даже не ГЛЖ. Вероятно, ранняя реполяризация у молодого худого человека. Вероятно, афроамериканца (АЛЦ - запомним, не только афроамериканцы, многие южане, да и коренные жители средней полосы). Но определенно не ишемия».

Оказалось, что он был здоровым, худым афроамериканцем. Он был госпитализирован для исключения ИМ.

АЛЦ: ключевое слово - худой. У лиц со слабо развитой подкожно-жировой клетчаткой увеличение вольтажа QRS наблюдается достаточно часто!
Мне кажется, что гипертрофии желудочков - конек Кена Грауера. Давайте прочитаем его комментарий.

Кен Грауер, MD

До того, как я начал переписываться с доктором Стивеном Смитом, концепция деформации конечной части комплекса QRS (TQRSD) была мне неизвестна. Это прекрасная концепция, которая иногда может оказать неоценимую помощь в дифференцировании ранней реполяризации от острого ИМО. Данный случай добавляет понимание того, что есть, а что не является такой «деформацией QRS».

• Деформация конечной части комплекса QRS определяется как отсутствие И зубца J, И зубца S в отведении V2 или отведении V3. Хотя это легко оценить на практике - мне потребовалось немного потренироваться, чтобы чувствовать себя комфортно и уверенно в оценке этого признака.
• На ЭКГ в этом случае нет деформации конечной части QRS по причинам, указанным доктором Смитом выше (= хорошо определяемый зубец J [рыболовный крючок] имеется в отведении V3).

=================

Другая тема, затронутая в этом сообщении, которую я хотел бы прокомментировать, это ЭКГ-критерии ГЛЖ. КЛЮЧЕВЫЕ пункты, на которые следует обратить внимание, включают следующее:

• В литературе описано более 50 критериев ЭКГ-диагностики ГЛЖ. Тот факт, что было предпринято так много попыток определения критериев,  просто означает, что ни один из этих критериев не является оптимально точным. Все критерии страдают от неудовлетворительной чувствительности (как правило, значительно ниже 55%).
• Несмотря на субоптимальную чувствительность в отношении ЭКГ-диагностики ГЛЖ, специфичность может быть намного лучше (т.е.> 90%) - ЕСЛИ присутствуют некоторые специфические особенности.
• Критерии Peguero 2017 года, приведенные выше доктором Смитом, предлагают новую дополнительную ЭКГ-опцию для оценки ГЛЖ, с предполагаемой повышенной чувствительностью (до 62%) по сравнению с ранее использованными критериями. Тем не менее, их критерии были основаны на небольшой (< 100 пациентов) ретроспективной когорте с ограниченной вариабельностью в отборе пациентов (у всех пациентов с ГЛЖ был гипертонический криз), так что, по моему мнению, их данные могут быть учтены, но не должны заменять другие критерии.
• Вместо зависимости от какого-либо одного вольтажного/амплитудного критерия - я считаю (= мой опыт), что оценка вероятности ГЛЖ лучше всего основывается на ряде факторов, включая: 1) возраст пациента (молодые люди < 35 лет имеют тенденцию к увеличению амплитуды QRS не обязательно связано с истинным расширением камеры); 2) Наличие других сердечно-сосудистых заболеваний + демография (т.е. ГЛЖ статистически гораздо более вероятна, прежде чем вы даже посмотрите на ЭКГ, если пациент взрослый мужчина-южанин с длительной гипертонией); 3) Знание различных критериев, которые могут помочь при наличии определенных находок на ЭКГ (т. е. я обнаружил, что вольтажные критерии R≥12 мм в отведении aVL особенно полезны при отклонении оси влево - в этом случае вольтажные критерии, основанные на грудных отведениях могут не указывать на ГЛЖ); и, 4) Рисунок 1 = Наличие «перегрузки» и / или «эквивалента перегрузки» ЛЖ (которая, если присутствует, в сочетании с клиническими признаками, согласующимися с ГЛЖ,  значительно увеличивает вероятность истинного увеличения камеры).

Рисунок 1: Важность распознавания «перегрузки» и / или «эквивалента перегрузки» ЛЖ при ЭКГ-диагностике ГЛЖ.

Литературная справка из книги Кена Грауера:

(Взято отсюда).

«Перегрузка» ЛЖ - Распознавание / Использование в диагностике ГЛЖ

Трудно определить «перегрузку». Мы описываем ее как картину асимметричной депрессии ST-T (C на Рисунке 1). Возможно, «перегрузка» просто отражает ту точку анатомического увеличения желудочка, при которой повышенный спрос (из-за увеличения толщины стенки сердца) опережает кровоснабжение с результирующим изменением реполяризации (изменения ST‑T) от субоптимальной перфузии. А может быть и нет... Тем не менее, клинически важно, чтобы ЭКГ выявляла морфологию «перегрузки».

• • • Обратите внимание, что наклон сегмента ST при «перегрузке» более постепенный (стрелка на панели C на рис. 1) по сравнению с более быстрым возвращением сегмента ST к изолинии. При «перегрузке» ЛЖ может быть или не быть некоторая связанная депрессия ST в точке J (не показано на панели C).

------------------------------------------

«Перегрузка» ЛЖ чаще всего наблюдается в одном (или нескольких) отведениях, которые лучше всего смотрят на левый желудочек.

• • • К ним относятся боковые отведения I, aVL; V4, V5, V6.
    • Реже - «перегрузка» ЛЖ может наблюдаться в нижних отведениях (особенно если у пациента ось направлена вниз).
    • «Перегрузка» ЛЖ - обычно не наблюдается в передних отведениях (V1, V2, V3). Напротив, «перегрузка» ПЖ (что может иметь место при ГПЖ или острой легочной эмболии) - обычно наблюдается как в передних, так и в нижних отведениях.

------------------------------------------

ПРИМЕЧАНИЕ (расширенная концепция): Иногда вы можете увидеть «перегрузку» ЛЖ в передних отведениях с глубокими зубцами S, проявляющуюся как реципрокные изменения при которых вместо депрессии ST-T в одном или нескольких передних отведениях может наблюдаться подъем ST в виде «зеркального» отражения картины ST-T, которое обычно наблюдается при «перегрузке» ЛЖ в боковых отведениях.

------------------------------------------

Концепция распознавания образов имеет важное значение для ЭКГ-диагностики. Учтите следующее:

• • • При ишемии (как на панели D рисунка 1) часто выявляется симметричная инверсия зубца Т в двух или более отведениях в общей области отведений.
    • Прослеживая динамику от нормальных ST-T (Панель A на рисунке 1) до асимметричных ST-T, типичных для «перегрузки» ЛЖ (что можно видеть на панели C), изменения проходят через промежуточную стадию, когда ST-T сглаживается с началом депрессии ST (Панель B). Мы обозначаем эту промежуточную стадию как «эквивалент перегрузки».

Причина, по которой важно распознать «перегрузку», заключается в том, что ее наличие значительно повышаетточность ЭКГ-диагностики ГЛЖ.

• • • Наличие высокой амплитуды комплексов без «перегрузки» имеет низкую специфичность (<50%) в отношении истинного увеличения камеры (особенно, если нет основного заболевания сердца). Мы интерпретируем выявленное увеличение вольтажа без изменений ST-T в виде «перегрузки» как «увеличенный вольтаж». Этот термин служит подтверждением того, что, несмотря на амплитуду, статистическая вероятность истинного увеличения камеры низка.
    • Клинические последствия наличия вольтажных признаков ГЛЖ плюс «эквивалент перегрузки» (т. е. неспецифическое уплощение ST-T, как показано на панели В на рис. 1) такие же, как и для «перегрузки» (значительно повышают специфичность в отношении ГЛЖ, увеличивают заболеваемость / смертность в 8 раз, как было показано у пациентов с давней гипертонией в исследовании Framingham).

------------------------------------------

• • • ПРИМЕЧАНИЕ (расширенная концепция): Иногда на ЭКГ вы можете увидеть картину ST-T в одном или нескольких левосторонних отведениях, которая очень похожа на «перегрузку» ЛЖ, но без соответствующих амплитудных критериев ГЛЖ. Учитывая низкую общую чувствительность ЭКГ для выявления ГЛЖ (т. е. ≤55%, как отмечено выше), ЕСЛИ этот пациент почти соответствует вольтажным критериям  и имеет анамнез, характерный для ГЛЖ (т. е. сердечная недостаточность, длительная артериальная гипертензия), тогда, скорее всего, будет реальное увеличение камеры на Эхо. В таких случаях при описании ЭКГ мы часто пишем «вероятная ГЛЖ». Очевидно, что электрокардиография - это «искусство», и ЭКГ далеко не идеальна в качестве диагностического инструмента.

=================

Относительно наличия или отсутствия ГЛЖ в этом случае:

Для ясности я воспроизвел ЭКГ из этого случае на рисунке 2. Оценка данной ЭКГ непроста с учетом ее искажения, поэтому я посчитал напряжение в нескольких ключевых отведениях.

Рисунок 2: ЭКГ из этого случая (см. текст).

=================

• Согласно доктору Смиту, зубец S в 28 мм в отведении V2 удовлетворяет критериям Peguero [самый глубокий S в любом отведении + SV4 ≥ 28 мм (мужчины) или ≥23 мм (женщины)].
• ЕСЛИ этот пациент был старше 35 лет, то на рисунке 2 выполняется и «куча» других вольтажных критериев, учитывая очень глубокие зубцы S в отведении V2 (28 мм) и очень высокие зубцы R в V5 (30 мм) и V6 (21 мм). У молодых людей  при истинном увеличении камеры должно наблюдаться гораздо большее увеличение амплитуды QRS (в качестве вольтажного критерия у молодых людей я, обычно, для суммы самого глубокого S в V1,2 + самый высокий R в V5,6, использую обратное значение к 35 мм = 53 мм ). ПРИМЕЧАНИЕ: Критерии Peguero в их исследовании не оценивали амплитуды QRS у взрослых в возрасте до 35 лет.
• ПРИМЕЧАНИЕ. На представленной ЭКГ не «перегрузка» ЛЖ, не «эквивалент перегрузки» не присутствуют ни в одном из боковых отведений. Если бы этот пациент был старше (скажем, ему за 40 или около 50 лет), тогда вольтажные критерии ГЛЖ выполнялись бы достаточно легко, но без «перегрузки» или «эквивалента перегрузки». В этой ситуации я предпочитаю термин «увеличенный вольтаж» (АЛЦ, м.б. в такой ситуации найдется место и Российскому термину, который я терпеть ненавижу: «Повышение электрической активности»?), который является простым способом информировать клиницистов, что, несмотря на повышенную амплитуду QRS, специфичность в отношении истинного увеличения камеры ограничена (т. е. менее 50%, и, возможно, даже еще намного меньше, в зависимости от других клинических факторов).
• Согласно доктору Смиту, учитывая, что пациент в этом случае оказался молодым, худым и в остальном здоровым афроамериканцем, то вероятность истинного увеличения камеры минимальна.
• Заключение: оценка возраста, клинических факторов + демография и наличие или отсутствие «перегрузки» и / или «эквивалента перегрузки» ЛЖ (как показано на рисунке 1) - может оказать неоценимую помощь в уточнении вашей оценки вероятности истинного расширения камеры ЛЖ.