Что произойдет если вы не распознаете ИМО?

Что произойдет если вы не распознаете ИМО*?

Этот случай был прислан «постоянным читателем». Случай произошел в его больнице, в которой нет ангиографии/ЧКВ. Оригинал - здесь.

Случай

Из поликлиники кардиолог направил мужчину 60 лет после того, жаловавшегося, что у него появилась боль в груди. Амбулаторная ЭКГ недоступна.
Боль была прерывистой в течение нескольких дней, но усилилась в день обращения.
Это его начальная ЭКГ:

Для меня это очевидная острая окклюзия ПМЖВ.

Имеются острейшие «коронарные» зубцы T, особенно в V2, а также другие более тонкие изменения.

Если вы посчитаете формулу с 4 переменными:

STE60V3 = 2,5
QTc = 398
RAV4 = 3
QRSV2 = 15

Значение = 20,28, подтверждающее окклюзию ПМЖВ (граница 18,2 является наиболее точной).

Врач скорой помощи и вызванный на консультацию кардиолог пришли к выводу: «ИМпST Нет! Наблюдайте здесь. Переводить не нужно».

Этот пациент, как минимум, нуждается в регистрации ЭКГ каждые 15 минут. Этого сделано не было. Следующая ЭКГ была записана только через 90 минут:

Теперь это очевидный передний ИМпST.

Элевация ST  сейчас даже соответствует «критериям».

Почему компьютер не «видит» ИМ?

Первый тропонин I оказался 1,5 нг/мл. Повторный был уже 2,5 нг/мл. Третьей ЭКГ пока нет!

В этот момент у пациента развился кардиогенный шок, и была записана еще одна ЭКГ, в общей сложности через 270 минут (через 3 часа после 2-й ЭКГ):

Сейчас наблюдается массивный подъем ST.

Есть несколько ЖЭ.

В aVL наблюдается явная элевация ST с нижней реципрокной депрессией ST.
Пациент санавиацией был переведен в клинику с ЧКВ.

Интервенционалист: «Вся левая система закрыта» (включая левую главную). Фракция выброса 10%. Слишком плохо для того, чтобы взять пациента на АКШ.
У меня нет других сведений о пациенте, но его шансы на выжить крайне низки.

Баллы обучения:

1. Не ждите ИМпST, если видите ИМО.

Нам всем есть чему поучиться. Надеюсь, этот врач извлечет уроки из этого, так что будущие похожие пациенты не будут так же обречены.
________________________
* - ИМО - ИМ вследствие тромботической окклюзии КА, обычно без соответствия критериям ИМпST (элевация 1 мм и более в 2-х анатомически смежных... ну вы помните...).

Комментарий Кена Грауера, MD

Из этого трагического случая абсолютно всем можно и нужно извлечь уроки. К сожалению, те, кто нуждается в наибольшем обучении (= те недалекие коллеги «постоянного читателя», которые «прозвучали» в этом случае), чаще всего имеют наименьшую вероятность извлечь опыт из допущенных ошибок. Доктор Смит уже подчеркнул основные ключевые моменты по этому делу.

• Я хотел бы добавить следующие мысли относительно начальной ЭКГ, записанной у 60-летнего мужчины с новой болью в груди (Рисунок 1):

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае, записанная у этого пациента с болью в груди в отделении неотложной помощи. Я оставил компьютерную интерпретацию этой записи (см. текст).

=================

Мысль № 1:

• Бьюсь об заклад, что врач скорой помощи, который смотрел ЭКГ на рисунке 1, не использовал систематический подход. Если бы он/она пошли по систематическому пути, то они бы наверняка заметили, что в дополнение к отведению V2 (в котором, согласно доктору Смиту, видно, что зубец Т намного выше и шире в основании, чем должен быть, следовательно, это острейший зубец Т) - НЕТ НИ ЕДИНОЙ причины, по которой картина в отведении V1 может быть «нормальной» у пациента с впервые возникшей болью в груди. Элевация ST в отведении V1 составляет не менее 2 мм (КРАСНАЯ стрелка), что практически никогда не бывает «нормальным».
• Существует много систем, используемых для интерпретации ЭКГ. Независимо от того, используете ли вы мой подход или какой-либо другой, который вы предпочитаете, КЛЮЧЕВОЙ особенностью является то, что врач ВСЕГДА, одинаково последовательно, должен проходить по каждому из основных параметров для оценки, чтобы никогда не забыть оценить их все. Это требует рассмотрения каждого из 12 отведений на ЭКГ.
• Преимущества использования систематического подхода: 1) Немного практики - это ускорит вашу интерпретацию! (потому что у вас есть пошаговый подход - и вы больше не будете возвращаться и пересматривать то, что уже смотрели); и, 2) Системный подход повысит вашу точность (потому что вы больше не будете ничего упускать...).

Систематический подход: НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ...
Начнем с описательного анализа:

• Частота и ритм - ритм синусовый, около 60 в мин. Имеется единственная поздняя ЖЭ (= 2-й комплекс на записи).
• Интервалы - интервал PR нормальный; комплекс QRS не широкий; и QTc не увеличен.
• Ось - немного отклонена влево во фронтальной плоскости (QRS полностью положителен в отведении I - и несколько более отрицателен в aVF).
• Увеличение камер - Нет.
• Изменения Q-R-S-T - в отведении aVF имеется зубец Q. В отведении III мы видим только 1 синусовый комплекс и трудно быть уверенным, есть ли в этом отведении крошечный начальный зубец r. В отведении II определенно есть небольшой начальный r. Далее, в отведении V1 имеется комплекс QS, но в V2 уже сформирован небольшой прекардиальный зубец R. Прогрессия зубцов R указывает на несколько позднюю переходную зону (R становится выше, чем глубина S между отведениями V4-V5). Сегмент ST и зубец T - в каждом из нижних отведений имеются провисающие сегменты ST. Самым значимым открытием является элевация ST в отведениях V1 и V2 (и, вероятно, также небольшая элевация в отведении V3) с зубцами Т, которые выглядят выше и толще, чем они должны быть, учитывая относительную амплитуду комплекса QRS в отведениях V1-V4.

Сложим все вместе в Нашем клиническом впечатлении:

• На рисунке 1, ритм синусовый около 60 в мин., имеется 1 поздняя ЖЭ  и есть свидетельства вероятного предшествующего ИМ нижней стенки (т. е. Q в отведении aVF [и не только в отведении III] + нижние ST-T, которые не выглядят острыми). Наибольшее беспокойство вызывают элевация ST в V1 и V2 и острейшие зубцы T в отведениях с V1 по V4. Учитывая, что у этого мужчины в возрасте 60 лет впервые появились боли в груди - нужно предполагать острый коронарный синдром (предположительно ИМО), пока вы не докажете обратное.
• Постскриптум - Комплексы QRS фрагментированы (по крайней мере, в отведениях V4, V5 и V6), что убедительно свидетельствует о наличии органического заболевания сердца.
• Постскриптум №2 [от АЛЦ] - Я был несколько заинтригован относительно минимальными изменениями в aVL во время всех этих событий. Я ожидал бы большей (и более ранней) элевации ST в aVL при таком явно проксимальном поражении ПМЖВ. Во время учебы я всегда подчеркиваю, что реципрокные изменения могут иногда развиваться до первичного подъема сегмента ST. Элевация ST в aVL реально не появляется до 3-й ЭКГ, хотя реципрокная депрессия ST присутствует на всех 3 ЭКГ. Я также отмечаю, что даже когда элевация ST и появляется, реципрокные изменения могут быть гораздо более впечатляющими (см. 3-я ЭКГ). Правило Джонса - «Любая депрессия ST на ЭКГ пациента с болью в груди, предполагающая наличие ОКС, представляет ВЗАИМНОЕ изменение, пока не доказано обратное». К сожалению, хотя правило Джонса и верно и специфично, но при переднем ИМ не чувствительно. 40% окклюзий ПМЖВ не имеют «нижней» депрессии ST.
  

=================

Мысль № 2:

• Размышляйте/думайте «Группами отведений». Опытный специалист экономит время и повышает точность, «принимая во веимание» одновременно несколько отведений в заданной области отведений в один и тот же момент времени. Например, общая «тема» в нижних отведениях заключается в том, что ранее имел место инфаркт нижней стенки - даже при том, что определенно нет зубцов Q в синусовом комплексе в отведении II. И причина, по которой я думаю, что имеется небольшая элевация ST с острейшим зубцом T и в отведении V3 в том, что нет никаких сомнений относительно этих изменений в соседних отведениях V1 и V2. Вот почему зубец Т в следующем соседнем отведении (= отведение V4), вероятно, также острейший (выше и толще, чем нужно, учитывая небольшой комплекс QRS в V4).

=================

Мысль № 3:

А что насчет компьютерной интерпретации? Трудно поверить, что компьютер «обзывает»  ST-T в грудных отведениях на рисунке 1 «вероятной ранней реполяризацией». Это говорит о том, насколько компьютер может быть НЕ прав! Но для начала, мы никогда не должны зависеть от компьютеризированной интерпретации!

• Мне нравятся компьютерные интерпретации ЭКГ - потому что я знаю, как использовать их наилучшим способом. Я понимаю, что многие врачи не любят компьютерные интерпретации. Это вопрос личных предпочтений и клинического опыта работы с компьютерными интерпретациями.
• ОСНОВЫ: Никогда не смотрите на компьютерную интерпретацию, пока не проведете свою собственную независимую оценку! В целом - компьютер отлично подходит для расчета частоты, осей и интервалов. По моему опыту - он просто ужасен при оценке любого ритма, кроме синусового! Компьютер обычно работает нормально при оценке нормальных записей, но он может упускать из виду определенные находки (такие как элевация ST и острейшие зубцы T, а также предшествующий нижний ИМ, как на  рисунке 1).
• Заключение: компьютеризированный отчет может помочь, предлагая некоторые выводы, о которых вы, возможно, даже не подумали, НО - вы всегда должны «спорить» с тем, что говорит компьютер. Если вы не согласны с тем, что говорит компьютер - зачеркните те фрагменты компьютерного отчета, с которыми вы не согласны! В этом конкретном случае - я подозреваю, что компьютерное прочтение «возможной, ранней реполяризации» могло сбить с толку одного или нескольких клиницистов ...