У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия)

У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия)

У этого пациента серьезная аномалия электролита. Можете ли вы сказать по ЭКГ, что это такое? Оригинал: This patient has a severe electrolyte abnormality. Can you tell what it is? (Not hypokalemia)

Оценка компьютера, подтвержденная врачом:

• ЧСС 120
• Синусовая тахикардия с АВ-блокадой первой степени
• Возможное увеличение левого предсердия [зубец P V1/V2 -0,1mV]
• Умеренная депрессия ST [0,05+ мВ депрессия ST]
• Удлинение QT
• Изменения ЭКГ
• Интервал P-R 0,22 с
• QRS = 0,084 с
• Интервал QT 0,349 с
• Интервал QTс 0,419 с
• Ось P 125
• Ось QRS 13
• Ось зубца Т 2

Я думаю, что компьютер неверное оценил QT. Там не менее 0,36 с, а возможно и 0,4 с.
Поправки Ходжеса если взять 0,36 с: QTc = 0,465 с
Впечатление Смита: На ЭКГ имеется синусовая тахикардия, некоторое удлинение интервала QT и депрессия ST. Ни одна из этих находок не является специфическиой для тяжелой гипернатриемии у этого пациента. При депрессии ST возможны гипокалиемия и ишемия, но К⁺ был нормальным.

Анамнез и данные лабораторных исследований:

Этот пациент жаловался на диарею и пытался лечить ее самодельным солевым раствором. У него имелись психические нарушения, а Na⁺ = 175 ммоль/л. Другие электролиты были в норме.

Его тропонин был слегка повышен, а депрессия ST, вероятно, обусловлена ​​ишемией потребности.

Я не верю, что вы сможете поставить диагноз по ЭКГ.

Ни одна из ЭКГ-находок не говорит о гипернатриемии. Насколько я могу судить, в контексте тяжелой гипернатриемии нет специфических нарушений ЭКГ. Можно предположить, что высокий внеклеточный Na⁺ приведет к более быстрому притоку Na во время деполяризации и, следовательно, к более узкому QRS. С другой стороны, это также может привести к гиперполяризации мембраны и, следовательно, к замедлению деполяризации. Что касается реполяризации, можно привести аргументы в обоих направлениях. Я не встречал никаких экспериментальных данных и не слышал аргументов от экспертов, которые знали бы больше об этом. В любом случае, клинические данные скудны.
QRS здесь составляет 0,084 с. Пока он на нижней границе нормы. ЭКГ после нормализации Na⁺ записана не была, но на более ранней доступной ЭКГ продолжительность QRS составляла 0,092 с. Так что, возможно, гипернатриемия немного укорачивает QRS, но это действительно на данный момент только предположение.

Вот несчастный случай с обзором:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5045618/
«Изменения ЭКГ при экстремальной гипернатриемии редки и устарели. Левин в 1955 г. описал случай случайного проглатывания натрия, который привел к неспецифической инверсии зубца Т [3]. Были также изучены изменения ЭКГ у собак после быстро вызванной гипернатриемии, результаты показали удлинение интервала QT и сокращение интервала PR (что и было видно у нашего пациента) в дополнение к снижению амплитуды P и QRS [4]»

Другой случай здесь (к сожалению, хотя они показывают все 4 ЭКГ, они слишком малы, с низким разрешением, чтобы сделать выводы.
Extreme hypernatremia (254 mmol/L) and electrocardiogram findings
В этом случае, выраженнейшая гипернатриемия в 1-й день была связана с синусовой тахикардией 104 в минуту, коротким интервалом PR 0,088 с, диффузной депрессией ST и QTc 428 мс. ЭКГ на 3-й день  при натрии 202 ммоль/л. Депрессия ST разрешилась, а интервал PR продолжал сокращаться, ЧСС 63 в мин, QTc, 489 мс. ЭКГ на 5-й день при натрии 184 ммоль/л. Минимальная инверсия зубца T присутствует в V2 – V6. ЭКГ на 16 день при натрии 140 ммоль/л - синусовая тахикардия и никаких других нарушений.

Комментарий Кена Грауера, MD

Предмет сегодняшнего случая связан с определенным электролитным нарушением. Мы должны с самого начала признать, что кроме гиперкалиемии - «электролитное нарушение» редко будет основным показанием для регистрации ЭКГ. Тем не менее, ЭКГ может оказать неоценимую помощь в оценке некоторых пациентов с определенными типами электролитных нарушений, особенно для объяснения некоторых из замеченных отклонений ST-T.

Ключевой момент: важно понять, что некоторые электролитные нарушения можно (и нужно) распознавать немедленно (т. е. до появления лабораторного подтверждения).

• Например, в многочисленных случаях угрожающей жизни гиперкалиемии, которые обсуждались в блоге доктора Смита, на основе ЭКГ сразу же был показан глюконат кальция, хотя точный уровень K⁺ в сыворотке был еще не известен.
• Анамнез - важный клинический ключ к вероятности возникновения электролитного расстройства. Зная, что у пациента тяжелая почечная недостаточность; выраженное обезвоживание; склонность к диабетическому кетоацидозу; или то, что у пациента была рвота в течение всего дня до поступления - служит бесценным признаком того, что может присутствовать одно или несколько электролитных нарушений.

Тем не менее, многие электролитные расстройства по ЭКГ распознаются далеко не сразу. Это ситуация сегодняшнего случая. Для ясности - я воспроизвел текущую ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1.

• КАКИЕ изменения ЭКГ согласуются с электролитными нарушениями?
• Можете ли вы сказать, КАКОЕ электролитное нарушение предлагается?

Рисунок 1: Первичная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).
МЫСЛИ ПО ЭКГ № 1: Хотя анамнез в сегодняшнем случае должен совершенно вызывать у вас подозрения на электролитные нарушения (т. е. у пациента с психическими отклонениями после попытки лечения диареи в домашних условиях с помощью солевого раствора, приготовленного самостоятельно) не думаю, что его начальная ЭКГ была диагностической.

• Масса артефактов изолинии. Это делает морфологию зубца Р сильно изменчивой - хотя, согласно КРАСНЫМ стрелкам в отведении II - я думал, что ритм на ЭКГ №1 можно идентифицировать как синусовая тахикардия с почти постоянной частотой частотой ~ 118 в минуту. Интервал PR выглядел нормальным, учитывая такую высокую частоту (т. е. интервал PR часто немного укорачивается при тахикардии). Комплекс QRS -  узкий.

Оценка интервала QTc на ЭКГ №1 заслуживает обсуждения. По моему опыту - клиническая полезность оценки QTc при более быстрых сердечных сокращениях ограничена.

• Веб-сайт Medcalc предлагает автоматический расчет QTc (корректированный для частоты) выбрав 1 из 4 наиболее часто цитируемых методов расчета. Все, что нужно сделать, чтобы использовать этот калькулятор - это ввести частоту сердечных сокращений и интервал QT, который вы измеряете (в мс или клетках сетки).
• Используя этот калькулятор на сайте - я ввел частоту сердечных сокращений ЭКГ №1 (= 118 в мин) - и измерил самый длинный интервал QT (= 350 мс, что соответствует 350 ÷ 40 мс / маленькая клетка = 8,75 маленьких клеток). Включение этих двух чисел в различные формулы на сайте калькулятора MD привело к оценке QTc = 491 мс (по формуле Базетта), 439 мс (для Фредеричии), 426 мс (для Фрамингема) - и 452 мс (для Ходжеса).
• Принимая во внимание, что вычисленное значение QTc, измеренного Базеттом на ЭКГ №1, увеличено (т. е. 491 мс), а QTc по Ходжесу - пограничное (т. е., 452 мс), другие 2 формулы дали QTc в пределах разброса нормы.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Это расхождение в оценочных значениях QTc подчеркивает различия между различными методами, особенно при повышении частоты сокращений. В частности, метод Базетта известен тем, что он переоценивает QTc при высокой частоте (подробнее об этом - см. Подробное обсуждение статьи Смита в публикации от 23 марта 2020 года).
• Заключение относительно QTc на ЭКГ №1: Я полностью подтверждаю свою неопределенность в отношении оценки QTc на ЭКГ №1. Субъективно, QTc «выглядит» как минимум слегка удлиненным (т. е. он явно составляет более половины R-R), но, учитывая степень тахикардии, я чувствую, что QTc на ЭКГ № 1 имеет ограниченную клиническую полезность.

Возвращаясь к систематической оценке ЭКГ № 1:

• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +20°).
• Нет увеличения полостей.
• Что касается изменений QRST: в боковых отведениях есть небольшие узкие зубцы q (я не верю, что в отведении III есть зубец Q, но вместо этого в этом отведении имеется комплекс rSr') - прогрессия зубцов R нормальная (переходная зона между отведениями V2 и V3) и имеются диффузные неспецифические нарушения ST-T (некоторое сглаживание ST-T, с депрессией ST на 1 мм в отведении V3).

МОЕ клиническое впечатление от ЭКГ № 1:

• Основными изменениями ЭКГ № 1 являются синусовая тахикардия с неспецифическими нарушениями ST-T. Похоже, что QTc может быть увеличен, хотя это и не точно, учитывая высокую частоту.
• Если бы у этого пациента были беспокоящие боли в груди - изменения ST-T могли бы соответствовать ишемии, которая может быть острой. Чтобы в этом разобраться потребовалась бы клиническая корреляция (и последовательные ЭКГ, а также сравнение с предыдущими записями).
• Однако, с учетом анамнеза, который нам сообщили (т. е. это пациент с психическими нарушениями, после попытки лечения диареи в домашних условиях с помощью раствора солей, изготовленного самостоятельно) я подозревал, что у пациента может быть гипокалиемия и/или гипомагниемия.
• Как уже было сказано, я никогда бы не догадался по ЭКГ №1, что сывороточный натрий у этого пациента был опасно повышен до 175 ммоль/л.

Натрий сыворотки и ЭКГ:

• Тяжелая гипернатриемия не является распространенной ситуацией. В результате - литературы по ЭКГ при тяжелой гипернатриемии недостаточно. Доктор Смит цитирует ссылку Arambewela et al (J Med Case Rep, 2016), в которой тематическое исследование на эту тему показало изменения ЭКГ в виде синусовой тахикардии; сокращения интервала PR (хотя продолжительность интервала PR часто трудно оценить при более высокой частоте сердечных сокращений); удлинение интервала QT; и потенциал для учащения злокачественных аритмий.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Как гипо-, так и гипернатриемия могут быть связаны с другими электролитными нарушениями, а также с другими состояниями, связанными с увеличенной заболеваемостью и смертностью. Мой клинический опыт (и то, что я смог извлечь из скудной литературы) - оставил у меня четкое впечатление, что хотя ЭКГ, подобная показанной на рис. 1, может соответствовать тяжелой гипернатриемии, однако определенный диагноз нарушений содержания натрия в сыворотке вряд ли будет поставлен при оценке ЭКГ, особенно при отсутствии весомого анамнеза.

ВОПРОС:

В интересах оттачивания навыков интерпретации ЭКГ - рассмотрите следующие 2 ЭКГ, показанные на рисунке 2 (обе записи взяты из публикации доктора Смита от 19 февраля 2015 г. ).

• КАКОЕ электролитное нарушение(ия) подтверждается данными ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3?

Рисунок 2: Две ЭКГ, которые я выбрал у пациентов с электролитными нарушениями. КАКОЕ электролитное нарушение(ия) можно предположить по каждой ЭКГ? ПОДСКАЗКА: вставки отведений V2 и V3 на ЭКГ № 3 показывают комплекс QRST в этих отведениях после лечения (см. текст).

ОТВЕТЫ:

Ритм на обеих записях, показанных на рисунке 2, синусовый, хотя и с брадикардией (а также с большим количеством артефактов) на ЭКГ № 2. Тем не менее, основные изменения относятся к сегменту ST и зубцу T:

• ЭКГ № 2 - QTc явно удлинен. В конце относительно нормального (плоского) сегмента ST - виден, кажется, почти неизмененный зубец Т. Следует отметить, что зубец Т в нескольких отведениях ЭКГ № 2 более заострен, чем обычно ожидается (например в отведениях I, II, V3-V6). Следует подчеркнуть, что, хотя зубец Т в некоторых из этих отведений не слишком высок, он более заострен, чем ожидалось. Это «морфология палатки» в конце пустыни (т. е. после нормального, но продолжительного сегмента ST виден «одинокий» зубец Т). Гипокальциемия часто сопровождает гиперкалиемию - поэтому зубец Т, появляющийся в конце длинного сегмента ST, часто выглядит заостренным у пациентов с почечной недостаточностью с обоими нарушениями.

ЭКГ № 3 - анамнез в этом случае поучителен. Годы работы в первичном звене научили меня быть осторожным с пожилыми пациентами с необычным анамнезом атипичной боли в какой-то определенной части тела. Ясно, что у пациентов с «мерзнущим плечом» могут наблюдаться нарастающие боли в плече, и после того, как я услышал анамнез и увидел ЭКГ № 3, у меня сразу возникло подозрение, что у пациента была гиперкальциемия, вторичная по отношению к малигнизации. Самое значимое нарушение на этой ЭКГ - короткий интервал QTc.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 («Гиперкальциемия»): хотя в учебнике  изменения ЭКГ при гиперкальциемии описываются просто как «укорочение интервала QT», укорочение QT не так легко распознать (даже если вы его ищете). Кроме того, то, что не описано в учебниках - как высоко сывороточный Ca⁺⁺ должен подняться, прежде чем произойдет такое сокращение интервала QT. В течение трех десятилетий моих занятий семейной медициной (работая в больнице и за ее пределами), я неукоснительно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми мне приходилось сталкиваться, у которых был повышен уровень кальция в сыворотке крови. По моему опыту - у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией никаких изменений ЭКГ-картины не отмечалось до тех пор, пока их сывороточный Ca⁺⁺ не становился значительно повышенным (т. е., как правило, более 3 моль/ л, в N 2,1-2,5 ммоль/л). Пациент, ЭКГ которого показано на ЭКГ № 3, имел сывороточный Ca⁺⁺ = 3,75 ммоль/л. У него был обнаружен рак легкого с метастазами в плечо, что объясняет усиление боли в конечностях.
• ЖЕМЧУЖИНА №2 (еще раз про гиперкальциемию): Больше, чем просто «укорочение» интервала QT - основным признаком существенной гиперкальциемии на ЭКГ является интервал от Q до пика T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое для достижения зубцом Т своего пика, при значительной гиперкальциемии сокращается. Я не знаю ни одного измерения для количественной оценки такого сокращения времени до пика зубца Т. Часто - это чисто субъективное суждение, что ВЫ можете оценить с опытом (вооруженным подозрением). На рисунке 2 - вертикальные синие линии в отведениях V2 и V3 ЭКГ №3 расположены над пиком зубцов Т в этих отведениях. Разве время «достижения» пика зубца Т не выглядит «коротким»? Теперь посмотрим на вставки в отведениях V2 и V3 для ЭКГ №3. Я поместил один комплекс QRST в каждую вставку из повторной ЭКГ после коррекции повышенного уровня Ca⁺⁺ сыворотки. Разве после коррекции уровня Ca⁺⁺ сыворотки время до пика зубца Т (отмеченное вертикальными зелеными линиями внутри вставок) теперь не выглядит заметно длиннее (и более нормально)?

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ. В предыдущих сообщениях мы акцентировалии многочисленные случаи гипер- и гипокалиемии. Просто введите гиперкалиемию или гипокалиемию в строку поиска в блоге, если вы хотите найти примеры ЭКГ именно с этими электролитными нарушениями.

• Я завершаю сегодняшнее сообщение ссылкой на пост от 27 января 2020 года (Женщина за 50 с одышкой и брадикардией) - и на сообщение от 11 мая 2020 года (Такие разные лица Гипокалиемии...).