Пациент с одышкой. Вам показали ЭКГ из приемного, которую компьютер интерпретирует как «нормальную»

Пациент с одышкой. Вам показали ЭКГ из приемного, которую компьютер интерпретирует как «нормальную»

Оригинал: Patient with Dyspnea. You are handed a triage ECG interpreted as "normal" by the computer.

Мне передали эту ЭКГ больного с одышкой:

А что думаете Вы?

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ
Врачебная переоценка (окончательная интерпретация): нормальная ЭКГ
Сегмент ST очень плоский, с резким подъемом  зубца Т к вершине. Это делает основание зубца Т очень узким. Узкий зубец Т почти патогномонична для гиперкалиемии. Мой диагноз был гиперкалиемия.

Клинический ординатор, которому я показал эту пленку, ничего не увидел. Я объяснил все ординатору и пошел взглянуть на пациента.
Оказывается, он был на диализе.

Позже компьютерная интерпретация ЭКГ была пересмотрена другим врачом, и этот врач, также, счел эту ЭКГ нормальной, но все же решил сравнить еу с самой последней предыдущей ЭКГ. Никаких изменений не было, поэтому врач пришел к выводу, что эта ЭКГ действительно нормальная, и записал «Нормальная ЭКГ» в качестве окончательного заключения.

Тем не менее, я копнул немного глубже, и выяснил, что предыдущая ЭКГ была также зарегистрирована на фоне гиперкалиемии.

К+ сыворотки оказался 6,3 ммоль/ л.

Давайте посмотрим на пару предыдущих ЭКГ за 2 года до этого:
Эта ЭКГ была записана, когда у этого пациента была потливость и мышечные спазмы:

Формально, заключение говорило, что ЭКГ нормальная, за исключением «возможного старого бокового ИМ».

QTc был определен как 0,484 с, что кажется точным, но в заключении «длинный QT» отмечен не был.

Есть определенно «остренькие» зубцы T и длинный плоский сегмент ST с резким подъемом к вершине зубца T.

К⁺ был 6,6 ммоль/л.

Что еще вы бы подозревали?
Эта ЭКГ была зарегистрирована через несколько часов после снижения К до 4,8 ммоль/л.:

Теперь мы видим нормальные зубцы Т.

Заметили ли вы разницу между этими зубцами Т и T на первых 2-х ЭКГ?
Компьютерная интерпретация и подтверждение врача:
«Нормальная ЭКГ за исключением длинного интервала QT (0,486 с)».

Другое нарушение, которое вы могли заподозрить, это гипокальциемия, так как имеется длинный QT, удлиненный за счет увеличения сегмента ST (не из-за широкой зубца T).

(Не ионизированный) Ca⁺⁺ на этих 2-х ЭКГ составлял 1,6 ммоль/л (очень низкий, в N 2,2 - 2,55 ммоль/л).

На первой ЭКГ, показанной в самом начале, QTc составлял 402 мс, а кальций был нормальным.

Диагноз был - перегрузка жидкости и гиперкалиемия. Диализ решил обе проблемы.

Баллы обучения:

1. Заострение зубцов T может быть очень тонким.
2. Сравнивая с предыдущими ЭКГ, нужно сравнивать с ЭКГ на фоне нормального состояния должно (на фоне нормального К⁺).
3. Заостренные зубцы T не обязательно должны быть большими или высокими. У них узкое основание и резкий подъем. Часто они выглядят так, как если бы вы на них сели (АЛЦ - примерно как дети рисуют сидящую задницу.... Я обычно использую более литературное сравнение - см. далее...)
4. Ранняя реполяризация и даже ГЛЖ могут иметь приводить к появлению зубцов Т, которые имитируют гипер-К⁺.
5. Врач должен просмотреть каждую ЭКГ, независимо от того, как ее «обзывает» компьютер, конечно, это полезный совет только в том случае, если врач может распознать отклонение от нормы.

Если вы пропустите заостренные T при гиперкалиемии у вашего пациента может случиться «неожиданная» остановка сердца:

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
Поучительный случай! Я сфокусировал Мои комментарии на ЭКГ №1 = первоначальная ЭКГ, записанная при поступлении (Рисунок 1). По моему мнению, вместо того, чтобы называть эту ЭКГ «нормальной» (как это сделали 2 врача и компьютер), следует выделить 4 находки на этих ЭКГ: 1) Длинный QTc; 2) ГЛЖ, четко соответствующая амплитудным критериям; 3) выпрямление сегмента ST в нескольких отведениях; и, 4) Высокие, остроконечные (и заостренные) зубцы Т с узким основанием по крайней мере в 4 из 6 грудных отведениях на.

• Хотя я осознанно заявляю, что некоторые из этих находок на ЭКГ являются тонкими - я продолжаю утверждать, что понимание того, что эта ЭКГ не является «нормальной», не было бы упущено, если бы специалисты использовали Систематический подход (о Систематическом подходе см. здесь, например, или здесь).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).

====================

Начнем с описательного анализа:

• На ЭКГ № 1 имеются артефакты изолинии, который наиболее выражены в отведениях от конечностей. Тем не менее, это не мешает точной интерпретации основных изменений.
• Ритм и частота - ритм синусовый ~ 85 в мин. Интервалы: интервал PR нормальный. Комплекс QRS не широкий. Однако QTc несколько увеличен. Я оценил QT = 0,40 с (см. разметку в отведении V3). С поправкой на частоту сердечных сокращений 85 в мин - я получил QTc ~ 0,47-0,48 с (что явно выше верхнего ожидаемого диапазона ~ 0,44 сек).
• Ось - Ось QRS во фронтальной плоскости нормальная (около +30°).
• Увеличение полостей - нет изменений предсердий, и нет ГПЖ. Но вольтажные критерии для ГЛЖ определенно выполняются! В блоге мы уже рассматривали «Взгляд Кена» на удобный для пользователя подход к диагностике ГЛЖ с помощью ЭКГ: Это деформация терминальной части комплекса QRS? Имеется ли ГЛЖ? В конце сообщения я привел удобные для пользователя ЭКГ-критерии ГЛЖ, которые я предпочитаю. ЭКГ №1 является примером, в котором наиболее полезные критерии (35 и 12) отрицательны, но критерий Корнелла (R в aVL + S в V3 ≥28 для мужчины) и особенно критерий Пегуэро (самые глубокие S + S в V4 ≥28 мм для мужчины) определенно выполняются! Примечание. Короткие горизонтальные синие линии в отведениях V4 и V5 указывают на предельные амплитуды для зубца R и зубца S в этих отведениях, в которых перекрытие комплексов делает оценку их величины немного сложной.
• Изменения Q-R-S-T - В отведениях V5 и V6 имеются небольшие узкие зубцы Q (наиболее вероятно, нормальные перегородочные зубцы q). Прогрессия зубцов R - показывает слегка задержавшуюся переходную зону (R становится больше по высоте, чем глубина зубца S между отведениями V4-V5). ST-T - показывают выпрямление сегмента ST (короткие фиолетовые линии в отведениях V4, V5, V6) и откровенное распрямление ST (фиолетовые линии) в отведениях V2 и V3. Это ненормально, поскольку сегмент ST в норме должен плавно подниматься вверх (см. «Комментарий Кена» здесь). И есть даже намек на депрессию ST в отведениях V5 и V6.
• Как отметил д-р Смит, именно из-за этого выпрямления и уплощения сегмента ST в нескольких грудных отведениях, следует отметить аномальную форму зубцов Т в отведениях от V2 до V6. Подскажу - форма Т в виде Эйфелевой башни (= высокий и поднимающийся в точку на вершине, но с удивительно узким основанием), должна напоминать форму типичных зубцов Т при гиперкалиемии (см. Рис. 1).

Соберем все вместе, чтобы сформулировать наше клиническое впечатление:

• Посмотрев на ЭКГ на рисунке 1, я подумал, что нам нужно узнать больше об этом пациенте! Я увидел синусовый ритм, удлиненный QTc, определенную ГЛЖ с амплитудными критериями  и распрямление сегмента ST + уплощение (и небольшую депрессию ST) + зубцы T в нескольких отведениях, настоятельно предполагающих гиперкалиемию.
• Тот факт, что QTc удлинен при гиперкалиемии, должен предполагать, что также может быть и гипокальциемия (эти 2 электролитных нарушения у пациентов с почечной недостаточностью весьма часто идут рука об руку).
• Примечание. Отчетливая ГЛЖ очень часто встречается у пациентов с хроническим диализом. Причина, по которой зубцы Т на ЭКГ №1 в нескольких отведениях не столь высоки, и почему не видны изменения ST-T, типичные для «перегрузки» ЛЖ, может заключаться в том, что каждое из этих двух состояний ослабляет изменения ST-T по другой причине (т. е., если на «базовой  ЭКГ» имеется отчетливая ГЛЖ+ «перегрузка», то повышение сывороточного K⁺ может привести именно к такой ​​картине ST-T, которую мы видим здесь на рисунке 1, когда имеется диффузное распрямление ST с небольшой боковой депрессией ST + относительно небольшая амплитуда зубца T в большинстве отведений, учитывая высокое значение K + = 6,3 ммоль/л).
• Постскриптум - Очень важный момент, подчеркнутый доктором Смитом! Возвращаясь к старым материалам пациента для поиска предыдущих данных, БУДЬТЕ УВЕРЕНЫ (насколько это возможно), чтобы знать клиническое состояние пациента во время т.н. «базальной» ЭКГ. Вот почему в этом случае пикообразные и заостренные зубцы Т выглядели «такими же и неизмененными» по сравнению с первой более ранней ЭКГ, когда уровень К⁺ в сыворотке пациента также был высоким (= 6,6 ммоль/л).

Приложение: Удобные для использования критерии ЭКГ-диагностики ГЛЖ, которые я предпочитаю 

Простые диагностические критерии ГЛЖ:

• Правило 35 на 12! Наиболее глубокий S в отведении V1 или V2 + самый высокий R в отведении V5 или V6 равен или более 35 мм и/или R aVL равен или более 12 мм у пациента старше 35 лет!
• «Перегрузка» ЛЖ!

Дополнительные амплитудные критерии:

Нет ни единого амплитудного критерия абсолютно точно указывающего на наличие ГЛЖ. В результате - мы имеем группу дополнительных амплитудных критериев, среди которых, мне кажется, наиболее интересны следующие:

• Глубокий зубец S более 20 мм в отведении V1 или V2;
• Высокий зубец R более 25 мм в отведении V5 или более 18-20 мм в отведении V6;
• Зубец R равный или более 20 мм в ЛЮБОМ из нижних отведений (II, III, aVF);
• Корнельский Критерий: ГЛЖ имеется, если сумма RaVL и S V3 составляет 20 мм и более у женщин или 28 мм и более у мужчин;
• Критерий Пегуеро - ГЛЖ имеется, если сумма самого глубокого S в любом грудном отведении + S V4 23 мм и более у женщин или 28 мм и более у мужчин. Примечание: если наибольший S имеется в V4 - просто удвойте его значение.

Заключение:

• По нашему мнению, если вы просто запомните числа «35» и «12» в качестве основных вольтажных критериев ГЛЖ, то почти у 90% взрослых лиц вы с легкостью распознаете это нарушение!
• Удовлетворитесь тем, что почти все дополнительные критерии помогут вам распознать еще только 10% случаев!
• Использование данных анамнеза и критерия «перегрузки» или «эквивалента перегрузки» ЛЖ дополнительно совершенствует диагностику и повышает специфичность (но не чувствительность!)
• Помните, что другие клинические состояния (гиперкалиемия, острый инфаркт, нарушения проводимости, патология легких) могут МАСКИРОВАТЬ проявления ГЛЖ на ЭКГ!
• Если вам реально очень надо знать размеры полостей сердца - воспользуйтесь ЭХО. ЭКГ не обладает достаточной точностью!