Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении

Оригинал: A 50-something man with Chest pain at triage

Мужчина примерно 50 лет обратился за медицинской помощью с болью в груди в течение одного дня.

ЭКГ была записана быстро до дальнейшего сбора анамнеза или физического осмотра:

Что вы думаете?

Когда я увидел эту запись, я сразу подумал, что это похоже на фенокопию Бругада 1-го типа (другими словами, ЭКГ-паттерн Бругада 1-го типа). В отведении V1 имеется rSR' без спайка зубца R'. Нисходящая элевация ST начинается сразу с пика и приводит к инвертированному зубцу Т. В отведении V2 также имеется нисходящая элевация ST с инвертированным зубцом Т.

Также имеется некоторая элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях, что хорошо согласуется с ИМО. Это необычно для Бругада, поэтому нужно быть очень осторожным, чтобы не отмахнуться от этих находок. Все это может быть связано с окклюзией проксимального сегмента ПМЖВ.

Несмотря на необычный внешний вид aVL и нижних отведений, я все же думал, что это похоже на Бругада, но необходимо дальнейшее исследование...

Продолжение:

В дальнейшем при опросе «выплыл» кашель и одышка., а также температура 39,5°С. На рентгенограмме грудной клетки обнаружены инфильтраты. Таким образом, обнаруживается другая этиология боли в груди, и лихорадка предполагает «индуцированный гипертермией Бругада». Зав. отделением быстро все это понял и не стал активировать экстренную катетеризацию.

Были записаны другие ЭКГ

18 минут:

Даму червей эта ЭКГ обманула, но с низкой уверенностью:

Исходный тропонин оказался на уровне менее 3 нг/л.

2 часа:

Фенокопия Бругада сохраняется

Опять же, в V1 и V2 имеется паттерн Бругада типа 1 (см. критерии для типа 1 ниже).

Чтобы определить, действительно ли это Бругада или нет, важно определить, удлинен или нет QRS.

Если QRS удлинен, то диагностический список включает:

1. Гиперкалиемию
2. Токсичность лекарств, особенно димедрола, который обладает эффектом блокирования натриевых каналов, а также антихолинергическими эффектами, что может привести к синусовой тахикардии, гипертермии, бреду и сухости кожи.

• • Другие препараты, блокирующие натриевые каналы, например трициклические антидепрессанты. Они приводят к большому зубцу R в aVR, но также обычно имеют более широкий QRS.
  • Другие блокаторы натриевых каналов, такие как флекаинид или кокаин.

Однако, если комплекс QRS не удлинен, то это, скорее всего, Бругада, и в этом случае вероятным виновником является Бругада, индуцированный лихорадкой.

Критерии морфологии 1-го типа:

1. Зубец R' в V1 или V2 не менее 2 мм.
2. Но отчетливого зубца R' нет, поскольку сегмент ST отходит под углом от пика.
3. Сегмент ST выпуклый вверх («сводчатый»). [Они используют терминологию «выпуклостью вверх»]
4. Максимальная точка отхождения ST не соответствует точке J. Она находится ПЕРЕД точкой J, если измерять ее в других отведениях (например, в отведении II снизу). Посмотрите эту демонстрацию.
5. Постепенное снижение сегмента ST, так что через 40 мс после отхождения ST снижение амплитуды составляет менее 4 мм (в данном примере — менее 1 мм). При нормальной БПНПГ снижение амплитуды намного больше.
6. За ST следует симметрично отрицательный зубец Т.
7. «Продолжительность QRS больше, чем при БПНПГ» и «имеется несоответствие между V1 и V6». Этот критерий сбивает с толку и недостаточно объяснен.
8. Наклон вниз должен быть таким, чтобы индекс Коррадо был больше 1,0 (см. пример выше), что гарантирует достаточный наклон элевации ST. Индекс Коррадо представляет собой соотношение: [элевация ST в точке J] деленная на [элевация ST через 80 мс после точки J]. Плоский сегмент ST будет иметь индекс Коррадо больше 1.

Продолжение:

Следующее утро:

Сохранение фенокопии Бругада типа 1

День 2:

Теперь у него морфология Бругада 2-го типа!

См. этот пост, чтобы узнать больше о типе 2 Brugada и его морфологии:

Существует оценка, называемая «Шанхайская оценка» (ссылки на онлайн-калькулятор mdcalc), которая рассчитывает риск Бругады. Его следует использовать при клиническом подозрении на синдром Бругада на основании данных ЭКГ и на основании:

1.  ЭКГ
           1.а. Паттерн типа 2 или 3, который преобразуется при провокационном приеме препарата. +2
           1.б. Тип 1, вызванный лихорадкой: +3
           1.в. Спонтанный паттерн типа 1: +3,5
2. Клинический анамнез
            2.а. мерцательная аритмия/трепетание предсердий в возрасте до 30 лет: +0,5
            2.б. обморок неясной этиологии: +1
            2.в. Подозрение на аритмический обморок: +2
            2.д. Ночное агональное дыхание: +2
            2.е. Необъяснимая остановка сердца или документированная ФЖ/полиморфная ЖТ: +3
3. Семейный анамнез
            3.а. Нет: 0
            3.б-д. Необъяснимая внезапная сердечная смерть (3 категории) (+0,5 - +2)
4. Результат генетического теста

Этот пациент получает 3 балла за Бругада, вызванную лихорадкой, и ноль баллов за другие категории, всего 3, что приводит к «Возможному синдрому Бругада».

Дальнейшее лечение: Пневмонию больного вылечили и наступило улучшение. К моменту выписки он был гемодинамически стабилен. Ему посоветовали в будущем активно бороться с гиперпирексией и избегать применения препаратов, блокирующих натриевые каналы.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай подчеркивает ряд КЛЮЧЕВЫХ моментов:

Пункт № 1: Мы нуждаемся в комфортном распознавании фенокопии Бругады (как подчеркнуто в сообщении «Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком», а также в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?», сообщении «Пациент после ДТП: что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?» среди многих других).
Пункт № 2: Нам необходимо помнить об распространенных причинах фенокопии Бругада.
Пункт № 3: Фенокопию следует диагностировать только после исключения других причин аномальной ЭКГ.
Пункт № 4: Знание анамнеза имеет решающее значение для различия между синдромом Бругада и фенокопией.

Применение этих пунктов к сегодняшнему случаю:

Хотя Др. Смит мгновенно распознал паттерн ЭКГ Бругада 1 в отведениях V1, V2 сегодняшней первоначальной ЭКГ — на этой записи были и в этом случае были и другие важные находки:

• Как отметил Др. Смит — Имеется выпуклая элевация ST в отведении aVL в сочетании с реципрокной депрессией ST в каждом из нижних отведений.
• В отведениях V5, V6 имеется незначительная, но реальная депрессия ST.
• Несмотря на типичную картину Бругада 1 в отведении V1 на исходной ЭКГ (при сохранении рамок этого паттерна Бругада-1 в отведении V2) — сегмент ST в отведении V2 остается приподнятым на 3+ мм большей продолжительности, чем обычно наблюдается при простой фенокопии Бругада.
• Пациент 50 лет поступил с жалобой «на боль в груди!» Последующий анамнез в сегодняшнем случае прояснил ситуацию (у этого пациента была одышка, кашель и высокая температура в результате пневмонии), но эта информация не была известна на момент оценки первоначальной ЭКГ.
• Среди потенциальных состояний, которые могут вызвать фенокопию Бругада, — инфаркт и ишемия. В результате сегодняшняя первоначальная ЭКГ может соответствовать фенокопии Бругада, которая является вторичной по отношению к острому ИМО.

===========================

ЭКГ-паттерны Бругада:

Независимо от того, сколько раз я видел ЭКГ-паттерны «Бругада 1» и «Бругада 2», я все равно возвращаюсь к изображениям на рисунке 1:

Рисунок 1: Обзор паттернов ЭКГ при синдроме Бругада (адаптировано из JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) — A) Паттерн ЭКГ Бругада-1, показывающий выпуклую элевацию сегмента ST ≥2 мм при ≥1 в правом прекардиальном отведении, за которым следует отрицательный зубец Т.  Б) Паттерн ЭКГ Бругада-2 («Седловидный») — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которой следует положительный зубец Т. В) Дополнительные критерии диагностики паттерна ЭКГ Бругада-2 (ВВЕРХУ: β-угол; ВНИЗУ: паттерн Бругада-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки максимального подъема r' — формируется основание треугольника ≥4).

Относительно синдрома БРУГАДА и фенокопии:

• В порядке обзора: паттерн ЭКГ Бругада типа 1 диагностируется при обнаружении элевации ST ≥2 мм в одном или нескольких правосторонних прекардиальных отведениях (т. е. V1, V2, V3), за которым следует зубец r' и вогнутый или прямой сегмент ST, в котором сегмент ST пересекает изоэлектрическую линию и заканчивается отрицательным зубцом Т (см. Панель А на рисунке 1).
• Паттерн Бругада 1 может наблюдаться спонтанно (при нормальном расположении отведений V1 и/или V2 или на 1 или 2 межреберных промежутка выше обычного) - или - паттерн Бругада-1 может наблюдаться при провокационном тестировании лекарственными средствами после внутривенного введения блокатора натриевых каналов, такого как аймалин, флекаинид или прокаинамид.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя панель А на рисунке 1 иллюстрирует типичный внешний вид паттерна ЭКГ Бругада 1, существуют вариации на эту «тему». Общим знаменателем для паттернов ЭКГ Бругада 1 является элевация ST, которой не должно быть в ≥1 правых прекардиальных отведениях, за которой следует быстрый спад сегмента ST в отрицательный зубец Т. Поднятый сегмент ST часто демонстрирует резкое снижение, но иногда он может иметь более округлый вид (как в сегодняшнем случае).
• Панель B на рисунке 1 иллюстрирует ЭКГ типа 2 по Бругада или «седловидную» морфологию ЭКГ. Эта картина может наводить на размышления, но не является диагностической для синдрома Бругада. В зависимости от наличия или отсутствия других клинических факторов паттерн ЭКГ Бругада-2 сам по себе (т. е. без паттерна Бругада 1) может не иметь клинического значения.

Распространенные причины фенокопии Бругада:

Среди состояний, отличных от синдрома Бругада, которые могут временно вызывать паттерн ЭКГ Бругада 1, можно назвать:

• Острое лихорадочное заболевание.
• Изменения вегетативного тонуса (которые могут возникнуть при обмороках).
• Гипотермия.
• Ишемия или инфаркт.
• Остановка сердца.
• Электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия, а также гипокалиемия или гипонатриемия).
• Определенные лекарства.
• Другие условия, не перечисленные выше...

Говорят, что пациенты с такими состояниями, которые могут временно имитировать результаты ЭКГ паттерна Бругада 1, имеют фенокопию Бругада.

• Важность распознавания фенокопии заключается в том, что коррекция основного заболевания может привести к разрешению ЭКГ-паттерна Бругада 1 (с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинным синдромом Бругада).
• Два наиболее распространенных провоцирующих фактора фенокопии Бругада, которые мы видели в блоге по ЭКГ были следующие: i) Острые лихорадочные заболевания; и ii) гиперкалиемия. Тем не менее, сегодняшний случай иллюстрирует важность помнить о том, что острый инфаркт или ишемия также могут вызывать эту картину.
• ЕСЛИ клинически ясно, что преходящее появление паттерна ЭКГ Бругада 1 было «чистой» фенокопией (и исключительно вследствие острого заболевания или состояния, которое легко корректировалось) — тогда дополнительного обследования может не потребоваться. Если вместо этого у пациента есть другие факторы риска, положительный семейный анамнез или другие клинические проблемы — тогда можно направить на провокационный тест с агентом, блокирующим натриевые каналы, чтобы исключить синдром Бругада.