Обморок, боль в груди и нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL

Оригинал: Syncope, chest pain, and inferior ST Elevation with Reciprocal ST depression in aVL

Мужчина 26 лет обратился с жалобами на обморок и боль в груди. Обморок был внезапным, без продромального периода и привел к травме головы с рваной раной на голове.

Вот его ЭКГ:

Имеется значительная элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL.
Похоже, это нижний ИМО.
Что вы думаете?

Смит: Я узнаю в этом имитацию ИМпST. Я бы не встревожился. Медики показали мне ЭКГ, и я сказал им, что думаю, что это фейк. Печальный факт: хотя перикардит с элевацией ST в нижних отведениях редко сопровождается реципрокной депрессией ST в aVL, нормальный вариант подъема ST иногда действительно проявляется такой депрессией ST в aVL.

У него была предыдущая ЭКГ, записанная годом ранее:

Имеется некоторая аномальная активация предсердий, но нет элевации ST.
Означает ли это, что новая элевация обязательно обусловлена ИМО/ишемией?
Нет.

Что думает Королева Червей?

«Никаких признаков ИМО»

Боль в груди через некоторое время исчезла, и была записана еще одна ЭКГ:

Элевация ST почти исчезла.
Не означает ли это обстоятельство, что у него была ишемия?

К сожалению, жизнь не так проста. Я считаю это нормальным вариантом. Удивительно, но королева также признает это как «Не ИМО». Она очень хороша.

Первый тропонин был <3 нг/л. 2-часовой тропонин составил <3 нг/л.

Он был госпитализирован для наблюдения, нарушений ритма не было.

Ему выполнили контрастное эхо, которое было совершенно нормальным:

• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка; 69%.
• Нарушений движения стенки левого желудочка не выявлено.
• Нормальный размер полости ЛЖ и пограничная толщина стенки.
• Нормальный размер и функция правого желудочка.
• Гемодинамически значимых клапанных нарушений нет.

Хочу подчеркнуть, что не возраст пациента заставил меня думать, что ЭКГ только имитирует ИМО. Заставила морфология ЭКГ. Королева не знает возраста пациента. И я давно предупреждал врачей, что у молодых людей бывают острые ИМ и ИМО.

Особенно, если у молодой женщины есть ИМО, его признаки, скорее всего, проигнорируют, сказав: «Нет, это не может быть ИМО!»

См. например: Какому пациенту с болью в груди нужна КТ?.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай показался мне сложным, но прекрасным примером того, как, несмотря на то, что я не был уверен в диагнозе на основании анамнеза и первоначальной ЭКГ, тщательное последующее наблюдение дало ответ.

• Чтобы облегчить сравнение на рисунке 1, я собрал вместе 3 ЭКГ из сегодняшнего случая.

Почему я не был уверен в ЭКГ №1

Я нашел заметный контраст в сегодняшней исходной ЭКГ и анамнезе.

• Вызывает беспокойство обморок в анамнезе, который был внезапным, без продрома и достаточно тяжелым, чтобы привести к травме головы при падении. Самая частая причина обморока у ранее здорового молодого человека, как и у сегодняшнего пациента, — это вазовагальный обморок. Но вазовагальный обморок обычно имеет продромальный период, поэтому может потребоваться дальнейшее обследование сегодняшнего пациента в амбулаторных условиях, чтобы лучше определить причину его внезапного обморока.
• Беспокойство по поводу первоначальной ЭКГ этого пациента было усилено анамнезом «боли в груди», хотя: i) нам не сообщаются подробности этой боли в груди (т. е. действительно ли это был сердечная боль в груди?); - но, ii) У ранее здорового 26-летнего мужчины обморок не является частым спутником острого ИМ.

Что касается исходной ЭКГ:

• Нельзя отрицать наличие элевации ST почти на 2 мм в каждом из нижних отведений. Кроме того, в этих нижних отведениях, по-видимому, наблюдается некоторое распрямление сегмента ST, что усиливает потенциальное беспокойство у пациента с болью в груди.
• Тем не менее, были особенности, которые реже наблюдались при остром ИМО. К ним относятся тонкие засечки в точке J в каждом из нижних отведений (обычно доброкачественная находка) – с QTc, который выглядел относительно коротким – и «забавно выглядящая» форма ST-T, которая не обязательно выглядела острой, несмотря на элевацию ST.
• Я не был убежден, что отведение aVL демонстрирует «реципрокную» депрессию ST — поскольку вектор зубца T часто следует за вектором QRS, так что очень неглубокая инверсия зубца T в aVL, в которой QRS по существу был полностью отрицательным, может быть нормальной находкой.
• Наконец, я добавил вопросительные знаки над ST-T в отведениях V1, V2, V3, потому что прогрессия QRS и ST-T не имела смысла. То есть — зубец R уменьшается от V1 к V2, но затем увеличивается от V2 к V3 — и сегмент ST внезапно становится плоским в отведении V2, прежде чем резко стать довольно большим в отведении V3 (что интересно демонстрирует аналогичную величину элевации ST и аналогичную форму ST-T, видимой в нижних отведениях). По крайней мере, я думал, что может быть какое-то неправильное расположение электродов Но форма ST-T в этих трех передних отведениях, конечно, не указывает на задний ИМО, который является довольно распространенным явлением, ЕСЛИ развивается нижний ИМО.

ИТОГ по ЭКГ №1: Нельзя отрицать, что, несмотря на молодой взрослый возраст этого пациента — он поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и обмороком — его первоначальная ЭКГ показывает элевацию ST почти на 2 мм в каждом из нижних отведений.

• Я задавался вопросом, может ли быть больше деталей в анамнезе, которые могли бы указывать на острый миокардит, который мог бы лучше подходить, чем острый ИМО, для объяснения изменений ЭКГ № 1.
• Я чувствовал, что необходима дополнительная оценка, прежде чем я смогу полностью исключить острое событие.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил три ЭКГ.

Обнаружена предыдущая ЭКГ:

Оптимальное сравнение последовательных ЭКГ лучше всего выполнять, размещая обе записи рядом, как я это сделал на рисунке 1.

• Нельзя отрицать изменение картины между ЭКГ № 2 (записанной примерно на 1 год раньше) и сегодняшней первоначальной записью (= ЭКГ № 1). На более ранней записи практически нет элевации ST, а зубец Т в отведении aVL явно прямой.
• Интересно, что косовосходящая элевация ST с засечкой в точке J (СИНИЕ стрелки) видна и на ЭКГ № 2 (которая была записана годом ранее), тогда как эти находки не наблюдаются в отведениях V2, V4, V5, V6 на сегодняшней исходной ЭКГ. Учитывая нормальное развитие зубца R — выраженную амплитуду QRS — и 6 СИНИХ стрелок, указывающих на засечку в точке J на ЭКГ № 2 — эта предыдущая запись типична для варианта реполяризации.

Повторная ЭКГ:

Третья ЭКГ в сегодняшнем случае показана внизу рисунка 1.

• За исключением появления «красивого» нормального синусового зубца P и немного более высокой частоты сердечных сокращений — морфология ST-T на ЭКГ № 3 выглядит очень похожей на морфологию на старой ЭКГ № 2.
• Сравнивая ЭКГ № 3 с исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — элевация ST в нижних отведениях не регистрируется — зубец Т в отведении aVL теперь четко положительный — и косовосходящая элевация ST с засечкой в точке J в грудных отведениях более заметна.

Собираем данные воедино:

У этого молодого взрослого мужчины, обратившегося в отделение неотложной помощи с болью в груди и обмороком, элевация ST на его первоначальной ЭКГ разрешилась, пока он находился в отделении неотложной помощи и проходил обследование.

• Тем не менее, основным изменением между ЭКГ № 1 и повторной ЭКГ (= ЭКГ № 3) является не реперфузионные изменения развивающегося ИМО, а восстановление паттерна варианта реполяризации, который наблюдался на исходной ЭКГ этого пациента.
• Тропонины были отрицательными.
• Ночная телеметрия не выявила аритмий (что важно для снижения риска тревожной аритмии, учитывая основную жалобу этого пациента на внезапный обморок без продрома).
• Формальное контрастное эхо показало нормальную функцию ЛЖ без нарушений движения стенок.
• Пациента выписали домой.

Уроки:

• На исходной ЭКГ сегодняшнего пациента имеются особенности, не характерные для острого ИМО. Несмотря на это, учитывая, что пациент поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и имелась элевация сегмента ST, «благоразумие — лучшая часть доблести», поэтому период наблюдения во время оценки с помощью тропонинов, повторная ЭКГ и эхокардиография были показаны для достижения 100% комфорта перед выпиской на следующий день.
• Картина ST-T в паттернах реполяризации не всегда является постоянной. Скорее, внешний вид ST-T может измениться на серийных записях, выполненных в течение одного посещения отделения неотложной помощи. Хотя это не обычное явление — время от времени вы это увидите (см. сообщение «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями», сообщение «Боль в груди и новые регионарные/реципрокные изменения ЭКГ по сравнению с предыдущими ЭКГ: диагноз ОИМ?» и сообщение «Нарастающая элевация ST - ИМпST vs динамики ранней реполяризации vs перикардит»). Как и в сегодняшнем случае, возможную динамику ST-T при паттернах реполяризации можно легко спутать с «динамическими» изменениями ЭКГ, указывающими на острый развивающийся ИМО.
• Greenfield и Rembert отметили, что до 1/3 пациентов с РР (ранней реполяризацией), но без сердечных симптомов, могут демонстрировать заметные различия в степени подъема ST от одной записи к другой. У этих пациентов отделения неотложной помощи не было ишемии, и было показано, что изменение подъема ST не было связано ни с частотой сердечных сокращений, ни с амплитудой QRS (Variation in ST-Segment Elevation in Early Repolarization: Electrocardiography 40:10,2007).