Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?

Представлено и написано Destiny Folk MD, под редакцией Мейерса, Смита, Грауэра, Макларена: Another deadly and confusing ECG. Are you still one of the many people who will be fooled by this ECG, or do you recognize it instantly?

Мужчина около 30 лет без какого-либо значимого анамнеза был доставлен «скорой» в отделение неотложной помощи после того, как его друг обнаружил, что его без сознания. Прибывшая скорая помощь нашла его в сознании и реагирующим. Он жаловался на общую слабость и онемение левой нижней конечности. Он сообщил, что 12 часов назад он употреблял фентанил и кокаин. Он сообщил о затруднениях при ходьбе и чувствовал, что его левая нога «затекла». Он отрицал наличие какой-либо боли в груди или одышки и заявил, что вчера перед употреблением наркотиков он чувствовал себя обычно. При поступлении в отделение неотложной помощи у него была гипотония с систолическим артериальным давлением около 70. Начата инфузионная терапия.

Вот исходная ЭКГ при поступлении в отделение неотложной помощи:

Что вы думаете?

На ЭКГ видны заостренные зубцы T, расширение комплекса QRS, сегмент ST выпуклой морфологии с инвертированными зубцами T, наиболее заметными в V1 и V2, что соответствует паттерну Бругада. Элевация ST также наблюдается в I, II, aVF и aVL. Депрессия ST в V3-V6 и aVR.

Но, и как всегда, перепутаны электроды! Имеется неверное расположение электродов на конечностях, вероятно всего - «поменялись» местами ЛР и ПР (см. диаграмму ниже). Вы можете уверенно предположить такое, потому что отведение I кажется полностью инвертированным, а aVR - полностью положительно, вектор отведения I противоположен его соседнему отведению V6 и т. д.

Рисунок любезно предоставлен Кеном Грауэром (см. ниже).

Из-за опасений по поводу «ИМпST», но несмотря на клинический контекст, была проведена консультация с кардиологом. Он рекомендовал повторить его ЭКГ и дождаться тропонина, так как у пациента не было боли в груди. Кардиологи высказали мнение, что ЭКГ может быть «метаболической».

Учитывая первоначальные изменения ЭКГ и анамнез, и из-за беспокойства по поводу гиперкалиемии он получил 2 г глюконата кальция.

Примечание Мейерса: 2 г глюконата кальция — начальная доза от низкой до умеренной в этой ситуации, я думаю, что потребуется больше, чтобы адекватно сузить QRS и исправить морфологию Бругада.

Вот вторая ЭКГ, записанная вскоре после того, как пациент получил глюконат кальция:

Положение электродов было исправлено, что доказывает, что изменения предыдущей ЭКГ включали перепутанные электроды на конечностях. Паттерн Бругада менее выражен, QRS может быть немного уже, а отклонения сегмента ST несколько уменьшились. Но многое еще предстоит сделать, и я бы немедленно дал больше кальция, чтобы нормализовать морфологию QRS и Brugada.

Вскоре после повторной ЭКГ лаборатория прислала результат первоначального высокочувствительного тропонина I, который оказался повышенным до 551 нг/л (предел обнаружения = 6 нг/л, URL = 12 нг/л). Второй тропонин I был на уровне 699 нг/л. КФК повысился до 50 291, а К⁺ оказался 7,9 ммоль/л. Креатинин также был повышен до 272 мкмоль/л. На основании его клинической картины и результатов лабораторных исследований предполагалось, что причиной гиперкалиемии является рабдомиолиз. Кардиологи согласились с тем, что они думали, что его изменения ЭКГ носят метаболический характер, и не думали, что ему нужна экстренная катетеризация, несмотря на повышение уровня тропонина.

Он получил несколько литров кристаллоидов, было начато введение норадреналина из-за гипотензии и острой почечной недостаточности. Он также получил инсулин с D50, бикарбонат натрия и каексалат (КАЙЕКСАЛАТ, КЕОКСАЛАТ, АНТИКАЛИЙ - Полистиренсульфонат Натрия) для лечения гиперкалиемии.

После начала лечения гиперкалиемии повторная ЭКГ показала исчезновение картины Бругада:

На ЭКГ синусовая тахикардия. Паттерн Brugada, ранее наблюдаемый в V1 и V2, почти полностью разрешился, теперь фактически демонстрируя морфологию Brugada типа 2 в V2 с широким углом бета. QRS узкий, а зубцы T гораздо менее остроконечные.

Он был в экстренном порядке переведен в учреждение, где он мог пройти неотложный диализ в рамках дальнейшего обследования и лечения. Учитывая его сообщения о боли в левой нижней конечности, онемении и ограниченном диапазоне движений, была проведена консультация ортопеда. Его экстренно взяли в рентгеноперационную для фасциотомии из-за компартмент-синдрома. Через несколько дней была повторена ЭКГ, которая показала нормальный синусовый ритм без каких-либо признаков гиперкалиемии:

После 3-недельной госпитализации по поводу острой почечной недостаточности, гиперкалиемии и компартмент-синдрома пациент был выписан и был направлен на реабилитацию.

Уроки

Диагноз ИМО основывается не только на ЭКГ. Клинический контекст важен, и в подобных случаях его можно использовать, чтобы помочь понять реальную патологию.

Для всех врачей неотложной помощи и интенсивной терапии крайне важно иметь глубокое понимание гиперкалиемии и изменений ЭКГ при этой патологии. Гиперкалиемия вызывает остроконечные зубцы T и «убийственную комбинацию признаков», включающую брадикардию, широкие комплексы QRS, блокаду АВ-узла и ветвей пучка Гиса, морфологию Бругада и другие причудливые морфологии, включая синусоидальную волну.

Во многих случаях гиперкалиемия имитирует ИМпST и ИМО, но, вероятно, наиболее распространенной является морфология Бругада в V1-V2, которая имитирует передний ИМО у тех, кто не может распознать паттерн Бругада.

Неправильное расположение электродов на конечностях можно легко распознать. См. диаграмму выше.

Другие случаи гиперкалиемии, имитирующей ИМО:

Острая дыхательная недостаточность: правильная интерпретация первоначальных и последовательных нарушений ЭКГ при агрессивном лечении могла спасти ему жизнь

Стив, что Вы думаете об этой ЭКГ пациента с остановкой сердца?

Гиперкалиемия и подъем сегмента ST

Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2

Вы должны узнавать эту морфологию, даже если она встречается не часто

Когда пациент не мог, эта ЭКГ прояснила анамнез

О чем говорят подъем ST, депрессия ST и высокие зубцы T?

Еще один плавник акулы. С изюминкой!

Вы уже поняли, что на этой ЭКГ?

Блокада правой ножки и элевация ST V1

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях

Шок, брадикардия и элевация ST в V1 и V2. Стоит ли выполнить ангиографию?

Еще случаи перепутанных электродов:

Мужчина далеко за 40 с болью в эпигастрии и динамикой на ЭКГ

32-летней женщине с болью в груди записали догоспитальную ЭКГ

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST

Боль в грудной клетке и инверсия T в V2

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Если бы мне разрешили задать 2 вопроса с использованием единстивенной ЭКГ для оценки проницательности интерпретации ЭКГ у специалистов по неотложной помощи, я бы выбрал начальную ЭКГ в сегодняшнем случае (рис. 1). 2 вопроса, которые я бы задал:

• Вопрос № 1: При отсутствии анамнеза — какие основные диагнозы можно предположить по ЭКГ на рис. 1?
• Вопрос № 2: Есть ли на ЭКГ признаки острого инфаркта?

Рисунок 1: Я воспроизвел исходную ЭКГ bp сегодняшнего случая.

По поводу ОТВЕТОВ:

Доктора Фолк и Мейерс уже дали ответы на два вышеуказанных вопроса в прекрасном обсуждении сегодняшнего случая. Эти ответы:

• К вопросу № 1 — ЭКГ на рис. 1 указывает на: i) неверное размещение электродов (очевидно, из-за перепутанных электродов ЛР-ПР); ii) ЭКГ-паттерн Brugada-1 (возможно, фенокопия Brugada); и, iii) гиперкалиемия (как минимум 1 вероятный фактор, влияющий на ЭКГ-паттерн Brugada-1).
• К вопросу № 2. Эта ЭКГ не указывает на острый ИМ.

ЖЕМЧУЖИНА № 1. На рис. 2 я обобщил те советы, которые больше всего помогли мне за эти годы быстро распознать записи, на которых вероятно перепутаны электроды.

• На сегодняшний день наиболее распространенным вариантом неверного размещения электродов является перепутанные электроды ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Как подчеркивается на Рисунке 2 — «наводкой» на перепутанные электроды с рук ЛР-ПР на Рисунке 1 — является наличие глобальной отрицательности (зубца P, комплекса QRS и зубца T) в отведении I.
• Подтверждением нашего подозрения в инверсии электродов ЛР-ПР является выявление на рис. 1 того, что отведение I выглядит так, как мы ожидаем будет выглядеть отведение aVR, а отведение aVR выглядит так, как мы ожидаем, что будет выглядеть отведение I.
• Нормальная прогрессия зубца R в грудных отведениях исключает декстрокардию как причину общей негативности в отведении I.

Рисунок 2: Советы по распознаванию перепутанных отведений (см. текст).

Так как же должна выглядеть начальная ЭКГ № 1?

Наличие перепутанных электродов усложняет оценку того, что на самом деле показывает рассматриваемая нами ЭКГ, особенно если инверсия отведений не распознается достаточно быстро, чтобы немедленно повторить ЭКГ.

• На рисунке 3 я прикрепил резюме, предоставленное выше доктором. Folk и Meyers, чтобы подчеркнуть ожидаемые изменения, вызванные измененным положением ЛР и ПР.
• Можете ли ВЫ мысленно применить эту информацию к исходной ЭКГ в сегодняшнем случае? Как должна выглядеть ЭКГ №1?

Рисунок 3: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи — и соответствующие признаки перепутанных электродов на руках на вставке под ЭКГ (см. текст).

Большинство справочников по ЭКГ описывают примерно 7 наиболее распространенных типов неправильного размещения электродов.

• Существуют и другие возможности (т. е. неправильное размещение нескольких отведений), но они менее распространены и их труднее предсказать.
• Когда я подозреваю тип инверсии отведений, с которым я менее знаком, я просто просматриваю эти 7 наиболее распространенных типов перепутанных электродов (например, на странице LITFL) и смотрю, применимы ли какие-либо из примеров ЭКГ, которые они предоставляют.
• Как отмечалось выше, КЛЮЧЕВОЙ отличительной чертой, которая заставила меня заподозрить инверсию ЛР и ПР на ЭКГ № 1, было обнаружение глобальной отрицательности зубца P, комплекса QRS и зубца T в отведении I (результат инвертирования отведения I когда перепутаны электроды на правой и левой руке).

Так как же будет выглядеть ЭКГ № 1?

Для сравнения — я добавил 2-ю ЭКГ №1 (Б) к предыдущему рисунку, чтобы проиллюстрировать, как должна выглядеть исходная ЭКГ в сегодняшнем случае, если левый и правый электроды на руках были бы размещены правильно (рис. 4):

Рисунок 4: Сравнение исходной ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ №1А) — с тем, как могла бы выглядеть эта ЭКГ (как показано на ЭКГ №1Б), ЕСЛИ учитывать, что: i) Отведение I было инвертировано; ii) Отведения II и III поменялись местами; и, iii) Отведения aVR и aVL поменялись местами.

Возвращаясь к моим первоначальным 2 ВОПРОСАМ:

Теперь, когда мы знаем, как должна выглядеть исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (т. е. ЭКГ № 1B на рис. 4), давайте вернемся к двум вопросам, которые я задал в самом начале своего комментария:

• Инверсия электродов ЛР и ПР подтверждается возвращением преимущественно положительного комплекса QRS в отведении I. Имеется депрессия ST, но теперь в этом отведении зубец Т - положительный. Также и крошечный зубец P в I отведении тоже теперь положительный. Наконец, комплекс QRS в отведении aVR теперь преимущественно отрицательный, как и следовало ожидать.
• Очень типичная картина ЭКГ Brugada-1 видна в отведениях V1 и V2 (см. рисунок 5 и мое обсуждение ниже).
• Выраженная гиперкалиемия - серьезно предполагается по ЭКГ № 1B, потому что: i) зубцы T высокие, остроконечные и пикообразные в нескольких отведениях (т. е. в отведениях I, aVL и в V3-V6); ii) Отведения, в которых имеется инверсия зубца T, также показывают заостренные отрицательные зубцы T (ЖЕМЧУЖИНА № 2 = осознание того, что инвертированные зубцы T при выраженной гиперкалиемии также могут быть заостренными!); iii) QRS расширен; iv) синусовые зубцы P крошечные (скоро перейдут в синовентрикулярный ритм, при котором, несмотря на исчезновение зубцов P с ЭКГ, сохраняется активация желудочков синусовым узлом); и, v) ЖЕМЧУЖИНА № 3 = Наблюдение картины Brugada-1 на ЭКГ является распространенным проявлением фенокопии Brugada (при которой картина Brugada-1 исчезает при коррекции K⁺ в сыворотке). Тот факт, что ЭКГ-паттерн Brugada-1 быстро исчез в сегодняшнем случае после нормализации K⁺ в сыворотке, убедительно подтверждает предположение, что мы наблюдали фенокопию Brugada в результате выраженной гиперкалиемии на ЭКГ № 1B.
• ЭКГ-признаков острого инфаркта нет! — так как все изменения ST-T могут быть легко объяснены острой почечной недостаточностью с очень высоким сывороточным K⁺ = 7,9 ммоль/л — что привело к фенокопии Бругада с резким подъемом ST в отведениях V1, V2. Хотя верно то, что мы не можем знать, как будут выглядеть сегменты ST и зубцы T, пока сывороточный K⁺ не будет скорректирован, на ЭКГ № 1B нет никаких признаков острого инфаркта.

Паттерны ЭКГ Бругада:
Независимо от того, сколько бы раз я увидел ЭКГ-паттерны Brugada-1 и Brugada-2, я все еще возвращаюсь к изображениям на рис. 5:

Рисунок 5: Обзор ЭКГ-паттернов при синдроме Бругада (адаптировано из статьи Brugada et al. в JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) — A) ЭКГ-паттерн Brugada-1, показывающий дугообразную элевацию сегмента ST ≥2 мм в ≥1 правом прекардиальном отведении с последующим отрицательным зубцом T.  B) Паттерн ЭКГ Brugada-2 («Седловидная элевация») — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которым следует положительный зубец T. C) Дополнительные критерии диагностики ЭКГ-паттерна Brugada-2 (ВЕРХ: угол ß; НИЗ: паттерн Brugada-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки максимального подъема r' — основание сформированного треугольника ≥4).

Что касается синдрома БРУГАДА и фенокопии: в блоге мы представили ряд случаев ЭКГ-паттернов Бругада. Для отличного современного обзора синдрома Бругада — ПОСМОТРИТЕ эту статью Бругада и др. в JACC — Vol. 72; Issue 9; 2018.

• Паттерн ЭКГ Brugada типа 1 диагностируется при обнаружении подъема ST ≥2 мм в одном или нескольких правых прекардиальных отведениях (т. е. V1, V2, V3) с последующим зубцом r' и выпуклым или прямым сегментом ST, в котором сегмент ST пересекает изоэлектрическую линию и заканчивается отрицательным зубцом T (см. панель A на рисунке 5).
• Паттерн Brugada-1 может наблюдаться спонтанно (в отведениях V1 и/или V2, расположенными нормально — или расположенными на 1 или 2 межреберных промежутка выше, чем обычно) — или — паттерн Brugada-1 может наблюдаться при провокационном лекарственном тесте после внутривенного введения препарата, блокирующего натриевые каналы, такого как аймалин, флекаинид или прокаинамид.
• ПРИМЕЧАНИЕ. В прошлом для диагностики синдрома Бругада требовалось не только наличие ЭКГ-паттерна Бругада-1, но также внезапной смерти , устойчивой ЖТ, невазовагального обморока в анамнезе или положительный семейный анамнез внезапной смерти в раннем возрасте. Это определение было изменено после решения консенсусной группы экспертов в 2013 году, так что в настоящее время все, что необходимо для диагностики синдрома Бругада, — это спонтанная или индуцированная картина ЭКГ Бругада-1 без необходимости дополнительных критериев.
• Панель B на рисунке 5 иллюстрирует ЭКГ Brugada Tипа 2 или «Седловидная элевация». Эта картина может наводить на размышления, но не является диагностическим признаком синдрома Бругада. Согласно докторам Фолк и Мейерс — отчетливый ЭКГ-паттерн Brugada-1, который был отмечен в отведениях V1, V2 на первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае — регрессировал до остаточного паттерна Brugada-2 (показывая не более чем маленький r' с широким углом ß ) на 3-й ЭКГ, зарегистрированной после лечения гиперкалиемии.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Ряд состояний, кроме синдрома Бругада, может временно создавать ЭКГ-паттерн Бругада-1. К ним относятся (среди прочего) — острое лихорадочное заболевание — изменения вегетативного тонуса — гипотермия — ишемия/инфаркт/остановка сердца — и гиперкалиемия. Пациенты с такими состояниями, которые могут временно имитировать результаты ЭКГ паттерна Brugada-1, как говорят, имеют фенокопию Brugada. Важность осознания этого феномена фенокопии Бругада заключается в том, что коррекция основного состояния (например, гиперкалиемии в сегодняшнем случае) может привести к исчезновению ЭКГ-паттерна Бругада-1 с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинной болезнью - синдромом Бругада.

Дополнительные примеры перепутанных электродов:

Технические ошибки, связанные с различными вариантами перепутанных электродов, остаются на удивление частым «казусом» в повседневной практике. В результате нам нравится периодически публиковать клинические примеры ЗНАЧИМОГО неправильного размещения отведений. Чтобы просмотреть некоторые из них — можете посмотреть:

Боль в грудной клетке и инверсия T в V2 (ЛР и ПР)

ST Elevation in aVL with reciprocal ST Depression in inferior leads and DIffuse ST depression (ЛР и ПР)

32-летней женщине с болью в груди записали догоспитальную ЭКГ  (ЛР и ПР)

Мужчина далеко за 40 с болью в эпигастрии и динамикой на ЭКГ (ЛР и ПР)

Блокада левой ножки, сильная боль в груди, недавняя ангиограмма - нормальная. Что происходит? (ЛР и ЛН)

3 дня боли в плече и груди, а теперь и кардиогенный шок (ЛР и ЛН)

Передняя элевация ST и находка, которая была пропущена (ЛР и ЛН)

Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ? (высокое расположение V1 и V2)

Что это за элевация ST? (высокое расположение V1 и V2)