Мужчина далеко за 40 с болью в эпигастрии и динамикой на ЭКГ

Случай описан и представлен доктором Арджуном Дж. В. (Индия), рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром: A man in his 40s with epigastric pain and a dynamic ECG

Больной 49 лет был доставлен в нашу реанимацию около 21:00 с жалобами на боль в эпигастрии с утра этого дня. У пациента в течение многих лет возникали одни и те же жалобы, которые разрешались при приеме безрецептурных антацидов. Однако на этот раз боль была постоянной и сопровождалась обильны потоотделением, поэтому он обратился в свою клинику, где была записана эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Ритм синусовый с узким комплексом QRS и нормальной осью. Небольшая депрессия PR в III, за которой следует небольшая элевация ST с положительным зубцом T. В отведении aVL виден отрицательный комплекс QRS с кажущимся большим отрицательным зубцом T. В отведении I также отрицательный зубец T.

В передних отведениях имеется элевация ST, но с обнадеживающим большим по амплитуде QRS и обнадеживающей морфологией. Как по мне, он больше напоминает нормальный вариант передней элевации ST, не относящейся к ИМО.

Вопрос в том, изменения на ЭКГ могут быть следствием тонкого нижнего ИМО? С другой стороны, зубец T в III не является доказательно острым, но зубец T в aVL может быть довольно большим для имеющегося комплекса QRS. Мы можем найти множество примеров этого.

В клинике пациенту дали двойную антиагрегантную терапию и направили в кардиоцентр с возможностью проведения ангиографии/ЧКВ. Врачи были обеспокоены возможным нижним ИМО. Пациент был гемодинамически стабильным, но жаловался на постоянный дискомфорт. По прибытии ему в приемном отделении записали ЭКГ:

Что изменилось по сравнению с первой ЭКГ? Что это означает?

Теперь элевация ST и зубец T в III кажутся менее высокими, чем раньше. Глубокий отрицательный T в I и aVL сменились положительными зубцами T. На первой ЭКГ в aVR имелся немного положительный зубец T (кстати, красный флаг для этого состояния), тогда как теперь там инверсия.

Означает ли это, что нижний ИМО начинает реперфузироваться? Означает ли это, что все происходит в высокой боковой области, где мы видим псевдонормализацию ??

НЕТ!

Ни то, ни другое неверно. Все изменения между двумя ЭКГ полностью объясняются перепутанными электродами от ЛР и ПР на первой ЭКГ.

Обратите внимание на различия:

• Отведение I (при регистрации которого - отрицательный электрод на правой руке и положительный на левой) идеально перевернуто между двумя ЭКГ: на первой ЭКГ (с перепутанными электродами отведений) мы видим qR, а затем отрицательный зубец T. На второй ЭКГ (с правильными отведениями) мы видим rS с положительным T.
• Отведение «aVL» на первой ЭКГ на самом деле является отведением aVR, и оно соответствует отведению aVR второй (правильные отведения) ЭКГ.
• Отведение «aVR» на первой ЭКГ на самом деле является отведением aVL, и оно соответствует aVL на второй (правильные отведения) ЭКГ.
• В aVR обычно не должен быть положительный зубец Т, если электроды расположены правильно, а QRS узкий и с осью, направленной влево.

Ниже представлена ​​превосходная схема Кена Грауэра, напоминающая нам эффекты при перестановке электродов с ЛР и ПР:

Вот эти две ЭКГ рядом:

Вот начальная ЭКГ до и после коррекции отведений согласно схеме доктора Грауэра:

К сожалению, неправильно расположенные электроды не было замечены лечащей бригадой, которая все еще беспокоилась о ИМО.

Осмотр пациента не показал ничего примечательного, а УЗИ не выявило региональных нарушений сократимости. И команда неотложной помощи, и группа кардиологов не были полностью убеждены в необходимости экстренной коронарной процедуры, но проявили осторожность, возможно, по следующим причинам:

- Первоначальная ЭКГ показала отчетливые изменения ИМ нижней стенки

- Молодые пациенты с ИМ могут иметь атипичные признаки

- Недавняя внезапная смерть 45-летнего мужчины-знаменитости из-за инфаркта миокарда, который, как было известно, был здоров и серьезно заботился о своем здоровье. Безвременная смерть буквально потрясла всю страну*, что привело к увеличению числа пациентов, проходящих медицинские осмотры [1]

___________________________________________

* - речь идет об индийском актере Puneeth Rajkumar (https://bangaloremirror.indiatimes.com/bangalore/others/a-not-so-hearty-tale/articleshow/87475651.cms?utm_source=contentofinterest&utm_medium=text&utm_campaign=cppst)

Тропонинов дожидаться не стали и была выполнена ангиограмма, которая показала полностью нормальные сосуды, без признаков ИБС. Осложнений после ангиограммы не было.

Лабораторные данные также оказались ничем не примечательны. Тропонин I, липаза и амилаза были отрицательными.

КТ брюшной полости показала возможные изменения вследствие острого калькулезного холецистита. Пациенту посоветовали операцию, но пациент отказался и после консультации гастроэнтеролога был выписан. Далее его след теряется.

Уроки

Неверное расположение электродов отведений - обычное дело и может приводить к таким сценариям, как этот, в котором врач из лучших побуждений ищущий признаки ИМО, может быть введен в заблуждение относительно динамики на ЭКГ, что приведет к ненужному беспокойству и, возможно, к ненужной ангиограмме. Изучение наиболее распространенных неверного размещения электродов может помочь это предотвратить.

Инверсия ЛР / ПР приводит к тому, что отведение I становится инвертированным, а отведения II/III и aVL/aVR и меняются местами, в то время как отведение aVF остается неизменным.

Когда зубцы QRS и T в остальном нормальные, положительный зубец QRS и/или T в aVR может быть ярчайшим признаком неверного размещения электродов.

Человеческий фактор и предвзятость новизны** могут повлиять на ведение пациентов.

______________________________________

** - предвзятость новизны - это когнитивная предвзятость, которая отдает предпочтение недавним событиям, а не историческим. Предвзятость памяти, предвзятость новизны придают «большее значение самому последнему событию», например, заключительный аргумент адвоката, который слышит присяжные, прежде чем его отводят для обсуждения.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Неправильное размещение электродов легко не заметить! Это происходит из-за тенденции «предполагать», что правильное размещение электродов на конечностях происходит автоматически. И поскольку это происходит почти всегда, мы просто не беспокоимся об этом и НЕ приучены распознавать неправильное размещение электродов, когда это все таки происходит. Есть несколько дополнительных причин, по которым неверное размещение электродов на руках могло быть пропущено в сегодняшнем случае:

• У этого пациента на его исходной записи имеется отклонение оси вправо - с комплексом QRS небольшой амплитуды, показывающим преобладающую отрицательность в отведении I. Неверное размещение электродов на руках вспоминается при обнаружении «глобальной отрицательности» (зубца P, QRS и зубца T) в отведении I. Но из-за отклонения вправо комплекс QRS на сегодняшней начальной записи был преимущественно положительным! (и, следовательно, имитировал инфаркт с высоким боковым зубцом Q и глубокой инверсией зубца T).
• Глобальная отрицательность (т. е. отрицательный зубец P, QRS и зубец T) обычно наблюдается в отведении aVR, потому что это отведение обычно регистрирует электрическую активность сердца как направленную от электрода (вниз от правого плеча). Но из-за исходной желудочковой правой оси мы не видим в отведении aVR полностью положительного зубца R как «наводку» на изменение положения электродов на ЛР и ПР.
• Зубец P малой амплитуды в отведении I на первоначальной записи в сегодняшнем случае явно не бросался в глаза, лишний раз не напоминая об отрицательном зубце P в отведении I, что также было бы «наводкой» на нарушение положения электродов.
• Наконец, зубец P во II отведении был положительным, предполагая синусовый ритм.

• Перепутать электроды на руках - это, безусловно, самый распространенный технический фейл. Обычно это ЛЕГКО заметить, потому что мы, вероятно, увидим: i) глобальную негативность в отведении I, которой обычно никогда не бывает и которая говорит вам о неправильном размещении электродов или о декстрокардии; ii) положительный QRS в отведении aVR; и iii) зубец P в отведении II часто бывает также отрицательным.

В итоге:

Есть несколько причин, по которым в сегодняшнем случае было легко упустить из виду перепутанные электроды. Причина, по которой я сразу это заметил, заключается в том, что сегодняшняя начальная ЭКГ для меня просто «выглядела нелепой» - потому что:

• Крайне необычно видеть очень широкий зубец Q с такой непропорционально большой инверсией зубца T в отведении I (даже при остром высоком боковом инфаркте).
• Мы не видим глобальной негативности в отведении aVR (т. е. зубец P плоский, а зубец T определенно положительный).
• Хотя и положительный, зубец P во II отведении меньше, чем зубец P в отведении III (что довольно необычно для нормального синусового ритма).
• Отведение aVL «выглядит забавно» (т. е. показывает «глобальную негативность» - что обычно наблюдается в отведении aVR).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: всякий раз, когда я вижу ЭКГ, которая «выглядит нелепо» - я проверяю расположение электродов отведений и затем немедленно повторяю запись (особенно, когда мой дифференциальный диагноз требует «исключить» острый ИМ)!