Передняя элевация ST и находка, которая была пропущена

Кен Грауер, MD (оригинал - Anterior ST Elevation and a Finding that was Overlooked)

===================================

Я хотел бы вернуться к одной из публикаций в блоге доктора Смита, посвященной ЭКГ, за 2012 год по двум причинам:

• Причина №1: она подчеркивает проблему оценки передней элевации ST у определенного типа пациентов.
• Причина №2: есть еще одна важная находка на ЭКГ, которую легко упустить из виду, которая не была обнаружена изначально.

ПОСМОТРИТЕ НА ЭКГ на Рисунке 1. Это первая запись этого пациента, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди и одышкой.

• В отведениях V1-V3 ЭКГ №1 наблюдается элевация ST, достигающая 3-4 мм подъема ST в точке J отведения V3.
• ВОПРОС №1: Учитывая анамнез (например, впервые возникшую боль в груди) - следует ли направлять пациента на экстренную ангиографию? ЕСЛИ нет - ПОЧЕМУ нет?
• ВОПРОС № 2: Какие еще важные находки в отведениях от конечностей следует отметить?

Рисунок 1. Первоначальная ЭКГ в случае из нашего сообщения от 8 февраля 2012 г. в ЭКГ-блоге доктора Смита (см. текст) The LAD occlusion formula did not work here. Why?

ОТВЕТ на ВОПРОС №1: Как обсуждал доктор Смит еще в 2012 году (и многократно подтверждал в следующие 8 лет), причина не направлять пациента на экстренную ангиографию на основе ЭКГ, показанной на Рисунке 1, заключается в том, что эта ЭКГ почти буквально кричит: «У пациента ГЛЖ!»

• Амплитуда QRS резко увеличена практически во всех грудных отведениях на ЭКГ №1 (т. е. S в отведении V2 ~ 23 мм; S в отведении V3 значительно больше 20 мм [обрезано внизу бумаги]; отведение V4 ~ 21 мм; R в отведении V5 ~ 15 мм). Согласно таблице на Рисунке 3 (которую я поместил в Дополнение ниже) - на ЭКГ №1 выполняются несколько амплитудных критериев ГЛЖ.
• Кроме того, как в передних, так и в боковых отведениях на ЭКГ №1 наблюдаются изменения ST-T, характерные для «Перегрузки» ЛЖ. Среди множества дискуссий в этом блоге о ГЛЖ, «имитирующей ИМпST в переднем отведении», публикация от 22 июня 2020 года (Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ), вероятно, лучше всего иллюстрирует это явление. В моем комментарии (внизу этого сообщения) я показываю, как зеркальное отражение передней элевации ST может имитировать депрессию ST и отрицательный T, наблюдаемый в боковых отведениях при «перегрузке» ЛЖ. В результате - передняя элевация ST и увеличенные амплитуды QRS, наблюдаемые на ЭКГ № 1, являются признаками объединяющего диагноза ГЛЖ с «перегрузкой» ЛЖ.

Последний вопрос: заметили ли вы на ЭКГ № 1, что зубец P в отведении I выше, чем зубец P во II?

• ПОЧЕМУ это могло произойти?

ОТВЕТ НА ВОПРОС № 2: Причина, по которой зубец P в отведении I ЭКГ № 1 выше, чем зубец P в отведении II (а также причина, по которой зубец P и комплекс QRS в отведении III на ЭКГ № 1 отрицательны) - это то, что перепутаны электроды ЛР и ЛН!

• Моя любимая онлайн-справка «Quick GO-TO» по наиболее распространенным типам неправильного размещения электродов находится на LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane).
• На рисунке 2 я поместил исходную ЭКГ = ЭКГ №1 вверху, с добавлением под ней поля, в котором перечислены эффекты, которые производят на ЭКГ перепутанные электроды на ЛР и ЛН.
• В нижней части рисунка 2 - я перевернул отведение III, поменял местами отведения I и II, поменял местами отведения aVL и aVF и не трогал отведение aVR. Я обозначил эту новую запись как ЭКГ №2 и поместил ее под исходной ЭКГ, чтобы мы могли сравнить, как коррекция эффектов перепутанных ЛР и ЛН приведет картине ЭКГ, которая будет выглядеть как ЭКГ №2. Поэтому - хотя ведение пациента в этом случае не изменилось бы (потому что в нашей интерпретации ЭКГ этого пациента по-прежнему была бы выраженная ГЛЖ, а не острый передний ИМО) - сравнение ЭКГ №1 и №2 показывает нам, насколько сильно будет будут отличаться отведения от конечностей, ЕСЛИ все отведения от конечностей изначально были бы размещены правильно.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Другой пример перепутанных отведений ЛР и ЛН - см. в публикации от 29 августа 2020 г. - 3 дня боли в плече и груди, а теперь и кардиогенный шок.

Рисунок 2: Эффект перепутанных электродов ЛР и ЛН, а затем иной взгляд на ЭКГ №1! (См. текст - и см. перепутанные электроды на LITFL).

Баллы обучения из этого случая:

• Некоторые типы неправильного размещения электродов очевидны. Другие (например, изменение перепутанные ЛР и ЛН как в сегодняшнем случае) очень легко не заметить. «Подсказка» на перепутанные ЛР и ЛН на ЭКГ № 1 - это то, что зубец P в отведении I явно больше, чем зубец P в отведении II (и это необычно при синусовом ритме).
• Дополнительные «подсказки» о том, что что-то может быть не так, это отрицательный зубец P и отрицательный комплекс QRS в отведении III, которые можно встретить и в норме, но которые не слишком распространены (особенно когда они видны в сочетании с зубцом P в отведении I, который выше, чем зубец P в отведении II).
• Наконец - помните, что выраженная ГЛЖ с чрезмерно глубокими зубцами S в передних отведениях может сопровождаться удивительно большим подъемом сегмента ST в передних отведениях, который обычно не свидетельствует о переднем ИМО, а скорее является зеркальным отражением «перегрузки» ЛЖ, наблюдаемой в передних отведениях.

ДОПОЛНЕНИЕ: Я предпочитаю следующие критерии ЭКГ-диагностики ГЛЖ.

Рисунок 3: Критерии, которые я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ (эта рисунок взят из моего комментария в сообщении от 22 июня 2020 года (Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ). Обратите внимание, что ряд амплитудных критериев, перечисленных здесь, выполняется на разбираемой нами ЭКГ №1.