Блокада левой ножки, сильная боль в груди, недавняя ангиограмма - нормальная. Что происходит?

Блокада левой ножки, сильная боль в груди, недавняя ангиограмма - нормальная. Что происходит?

NEW!!! Оригинал - см. здесь.
У женщины среднего возраста с идиопатической кардиомиопатией и бивентрикулярной недостаточностью (ФВ при недавнем Эхо 15%), внезапно возникла тяжелая загрудинная боль.
У нее имелась блокада левой ножки (БЛНПГ) с широким QRS, и поэтому она была кандидатом на ресинхронизирующую терапию (бивентрикулярную ЭКС), но после имплантации ей кардиостимулятора ритм левому желудочку навязать не удалось (технические трудности). В итоге, у нее был установлен как бы типичный ПЖ ЭКС.
Ее недавняя ангиограмма была почти идеальна (описана ниже).
Вот ее первая ЭКГ в отделении неотложной терапии:

1-я ЭКГ в отделении

Вопросы:

1. 1. Имеется ли ритм ЭКС?
   2. Какие изменения вы можете отметить по сравнению с предыдущей ЭКГ, показанной ниже?
   3. Имеются ли на этой ЭКГ признаки ишемии?

Предыдущая:

Предыдущая (базальная) ЭКГ

• • Обычная БЛНПГ с нормальными пропорциональными дискордантными ST и T.
  • Отклонение электрической оси влево, характерное для для БЛНПГ

Ответы:

1. Это не ритм ЭКС. Это просто блокада левой ножки пучка Гиса.
2. Исходная ЭКГ имеет вертикальную ось. Высоко вероятно, что перепутаны отведения от конечностей, поскольку на базальной ЭКГ имеется большой монофазный R в aVL, с отрицательным QRS в III, а на ЭКГ при поступлении - наоборот (левая рука и левая нога).
3. Первая ЭКГ не имеет доказательств ишемии.

Ранее нормальная ангиограмма, проведенная для оценки причины кардиомиопатии:
Минимальная патология коронарной артерии
Впечатления и рекомендации:
Не было выявлено, что поражение крупных эпикардиальных коронарных артерий объясняет развитие систолической сердечной недостаточности или нарушений на Эхо
Вероятна неишемическая причина кардиомиопатии
Ствол ЛКА:
Левая главная КА является сосудом относительно небольшого калибра.
Не отмечено значимых изменений коронарной артерии.
ПМЖВ:
ПМЖВ распространяется на верхушку.
ПМЖВ - сосуд среднего калибра.
1-я диагональная ветвь - среднего калибра, циркулярный 20% стеноз в проксимальном сегменте.
Ниже D1 имеется небольшая бляшка.
D2 отсутствует.
D3 - сосуд небольшого калибра.
Огибающая:
Сосуд большого калибра.
1-я ВТК отсутствует (из-за присутствия Ramus Int.)
2-я ВТК сосуд крупного калибра с ветвлением, кровоснабжающим большую часть нижней и нижне-боковой стенки до верхушки.
Существует небольшого калибра ВТК 3.
Не отмечено значимых изменений коронарной артерии.
ПКА:
Сосуд крупного калибра.
Нормальное отхождение.
Правая задняя нисходящая артерия - сосуд среднего калибра (с немного ранним отхождением), который достигает верхушки.
Не отмечено значимой патологии коронарной артерии.
Ramus:
Сосуд среднего калибра с небольшой бляшкой в устье.
При предыдущей, практически нормальной ангиограмме, ОКС весьма маловероятен.
См. сообщение в блоге: Боль в груди, ритм кардиостимулятора и полностью нормальная ангиограмма 3-я месяцами ранее.

Продолжение:

Сохранялась тяжелая боль в груди и через 24 минуты была записана 2-я ЭКГ:
Что вы видите сейчас?

ЭКГ через 24 минуты

Снова положительный R в aVL. Электроды расположены нормально.
В настоящее время наблюдается значительное изменение ST в III и aVL с новой элевацией ST III, которая соответствует модифицированным критериям Sgarbossa: в отведении III имеется дискордантная элевация ST > 2 мм, что составляет 33% от предшествующего S (амплитудой 6 мм). Это превышает критерий 20-25%, и даже по одному отведению диагностируется острая коронарная окклюзия. Это особенно верно и из-за того, что имеется ЭКГ-динамика.

Комментарий: Пациенты с исходной выраженной систолической недостаточностью при появлении новой коронарной окклюзии подвергаются экстремальному риску. Они получают пользу даже от сомнительных данных: если есть хоть какие-либо подозрения, должны быть направлены на ангиографию. Врачи должны убедиться в отсутствии коронарной окклюзии. Не следует ориентироваться на предыдущую нормальную ангиограмму.

Окклюзия была диагностирована ординатором, который хотел направить пациентку на ангиографию, но заведующий отделением не был убежден в его правоте.
Следующая ЭКГ была зарегистрирована через 46 минут:

ЭКГ через 46 минут

Снова отведения от конечностей "кверху ногами"!
Теперь в aVL наблюдается избыточная дискордантная элевация ST, с чрезмерно дискордантной депрессией ST в III.

Так это нижний ИМ? Или высокий боковой ИМ?

Это не имеет значения! Немедленно в рентгеноперационную!
Пациентку осмотрел кардиолог, но, увы, по какой-то причине, пациентка так и не была взята на катетеризацию (возможно, из-за ранее выполненной близкой к нормальной ангиограммы), и через 92 минуты была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ через 92 минуты

Увеличение непропорционального отклонения сегмента ST, а еще "косяк" с отведением V6.

Прошло уже 105 минут:

ЭКГ через 105 минут

И 122 минуты:

ЭКГ через 122 минуты

Ось снова поменялась, но ишемия не исчезла.
Пациентку наконец-то взяли в рентгеноперационную.

Ангиограмма

Виновница - это 100% окклюзия 2-й ВТК.
Очень подозрителен экстракоронарный источника тромба во 2-й ВТК: Пароксизмальная фибрилляция предсердий или тромб ЛЖ. Для выявления возможной фибрилляции предсердий, скорее всего, необходимо будет провести Холтеровское мониторирование!
Никаких значимых поражений ПМЖВ и ПКА.
Проведена баллонная ангиопластика, фрагмент тромба сместился в дистальный сосуд, подтверждая возможную эмболическую этиологию, а не разрыв бляшки.
Острый боковой ИМпST на фоне БЛНПГ.
После ЧКВ:

ЭКГ после ЧКВ

Тропонин I достиг максимума в 88 нг/мл
Эхо показало, что ФВ теперь составляет менее 10%.
Вероятен новый гипокинез нижне-боковой стенки.
Значимого улучшения симптомов пациентки после лечения не произошло.

Резюме:

Отсутствие атеросклероза на ангиограмме вызывало озабоченность по поводу эмболической этиологии, но при ХМ фибрилляция предсердий так и не подтвердилась, ка и тромб ЛЖ на трансторакальной Эхо. Было решено провести чреспищеводное Эхо, чтобы лучше оценить наличие тромба.
Было проведено чреспищеводное Эхо и был обнаружен тромб в ушке левого предсердия. Это явный источник эмболии и окклюзии!

Баллы обучения:

1. Критерии Sgarbossa, модифицированные Смитом, имеют чувствительность к 75-80% (аналогично критериям ИМпST при нормальной проводимости).
2. Однако они на 99% специфичны.
3. Существуют и другие причины острой коронарной окклюзии кроме атеросклероза.
4. Обратите внимание и не допускайте, чтобы предыдущая нормальная ангиограмма стала препятствием для интерпретации ЭКГ.
5. Перемещение электродов может запутать Вас с локализацией ИМ, но это не должно помешать вашей диагностике и проведению ангиографии.
6. В данном случае, именно перепутанные электроды замедлили диагностику и оказание адекватной помощи пациентке.