Боль в грудной клетке и инверсия T в V2

Боль в грудной клетке и инверсия T в V2

Оригинал - см. здесь. Это ЭКГ молодого человека, который пожаловался на боль в груди:

ЭКГ молодого человека с болью в груди.

Вот компьютерная интерпретация:
-ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ / ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ- (очевидно, это неверно)
-БЛОКАДА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ- [ось QRS больше 109°, Q в нижних отведениях]
-УМЕРЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST- [депрессия ST 0,05+ мВ]
-Ненормальная ЭКГ-

Я посмотрел ЭКГ перед тем, как посмотреть пациента.

Я сразу увидел, что компьютер был некорректен, но обнаружил 2 отклонения.
Что это за отклонения?
Я показал эту ЭКГ нескольким врачам.
Они были обеспокоены инверсией T в V2.
Один из них даже упомянул «волны Wellens»,
Другой спросил: «Не являются ли эти Т ювенильными зубцами Т?» (очень хороший вопрос!)
А что решили Вы?

Я до сих пор продолжаю получать сообщения о том, что инверсия T в V2 является нормой. Это не норма. Это не обязательно патология, но это и не норма. Обычно такая инверсия встречается примерно у 1% мужчин старше 14 лет, но моложе 30 лет. Это обычное явление у молодых женщин (типичные ювенильные Т).

Инверсия T в V2 встречается при многих патологиях, включая задний ИМ, ТЭЛА, синдром Welelns. Это один из второстепенных критериев  аритмогенной дисплазии правого желудочка (...«неглубокие инвертированные Т в правых прекардиальных отведениях V1-V2»)
Вот мой список для дифференциальной диагностики нормальной и патологической инверсии T:

• • Вектор зубцов Т обычно направлен влево, вниз и вперед.
  • Зубцы T должны быть положительными в отведении II.
  • Инверсия Т в отведении I при наличии положительного QRS всегда ненормальна.
  • На нормальной ЭКГ зубцы T в V5-V6 всегда должны быть положительными.
  • Инверсия Т в III или aVL может быть нормальной.
  • Т в отведении aVF может быть слегка отрицательным.
  • Т в отведении V1 обычно отрицательный.
  • Из отведений V2-V4 нормальная инверсия редко встречается в V2, еще более редко в V3 и наиболее редко в V4.
  • Разница улов QRS и T < 60°.

Моя интерпретация была такой: это нормальная ЭКГ здорового молодого худого мужчины.

Но ЭКГ выглядит ненормально, потому что в данном случае имеются две разные ошибки размещения электродов:
1) V1 и V2 были установлены слишком высоко. Когда вы видите инверсию T V2, вам следует задаться вопросом, возможно это из-за высокого размещения электрода? Как вы можете подтвердить или опровергнуть это предположение? Посмотрите на зубец P в V2: здесь он должен быть положительным. У этого пациента он четко отрицательный. Таким образом, V1 и V2 были установлены слишком высоко. «Депрессия ST», которую «заметил» компьютер, локализуется в V1 и V2 и также является результатом размещения электродов; [вам достаточно взглянуть на следующую ЭКГ, где во время регистрации электроды были расположены верно; на следующей ЭКГ мы видим нормальный вариант элевации ST].
2) Были перепутаны отведения от конечностей. Посмотрите на ось (во фрональной плоскости).Она направлена практически вправо, с высокими R в I и aVL. Тем не менее в V5 и V6 видны заметные R. Хотя V5 и V6 немного отличаются от I и aVL, потому что они чуть более нижние, они не должны выглядеть иначе. Деполяризация направлена влево (V5 и V6), а не вправо. Вот почему кажется, что ось направлена вправо и почему компьютер «увидел» блокаду задней ветви.
Когда я смотрел пациента, он еще не отклеил электроды. Я попросил разрешение сфотографировать его грудь. Посмотрите, насколько высоко расположены электроды V1 и V2:

Расположение электродов при регистрации 1-й ЭКГ.

Обратите внимание, насколько этот молодой человек худой.
Я расположил электроды правильно (4-е межреберье) и записал еще одну ЭКГ, также посмотрев, что электроды на конечностях расположены правильно.
Вот итоговый результат:

ЭКГ воле правильного размещения электродов.

Теперь это просто нормальная ЭКГ с большими амплитудами QRS (не из-за ГЛЖ:, нормальная для молодого худощавого здорового мужчины).

• Теперь ось нормальная.
• T находится в отведении V2 - положительный, как и зубец P.
• Депрессия ST в V1 и V2 теперь не регистрируется, а виден нормальный вариант элевации ST.

Интересно, что я забыл привести официальное заключение этой первой ЭКГ.
Ее посмотрел другой врач и просто подтвердил ошибочную интерпретацию компьютера.

Я даже не знаю, как ему не удалось распознать синусовый ритм.

Просто взять и подтвердить заключение компьютера может быть весьма опасным для пациента!

Вот комментарии профессора К. Wang:

1) Компьютер «распознал» трепетание предсердий / предсердную тахикардию, что, очевидно, неверно. Компьютер обычно неплохо распознает ритмы. Где компьютер ошибся? Я вижу, что в l отрицательный Р и отрицательный Т появляются примерно на одном и том же расстоянии со частотой около 160 в мин, поэтому компьютер ошибается, оценивая их как эктопические предсердные Р или отрицательную составляющую волн трепетания.
2) Прежде чем написать «отклонение ЭОС вправо», всегда посмотрите на зубец P в I. Если он инвертирован, это либо перепутанные отведения, либо декстрокардия. Очевидно, что человеческая ошибка в виде перепутанных электродов происходит гораздо чаще, чем декстрокардия.

Сэм Гали:

Еще один замечательный учебный случай! Это сумасшествие, как часто V1 + V2 располагают слишком высоко, именно там, где вы показали. Я думаю, что это в основном потому, что легче снять рубашку у мужчины, чем бюстгальтер у женщины. Что касается перепутанных электродов от конечностей, другой ключ, подсказывающий, что электроды были перепутаны это то, что мы видим весьма необычную ось зубцов P (+ в aVR, - в I & aVL), т.е. около +120 +150 градусов, совпадающую с осью QRS. Я предполагаю, что именно поэтому компьютер не назвал ритм синусовым!

Комментарий АЛЦ:

1. Перепутанные отведения от рук - обычное дело.В России, самой частой формальной причиной, кроме невнимательности, является регистрация отведений по Небу: снять прищепки, подсоединить груши, снять груши, присоединить прищепки и где-то ошибка... вы поняли.
2. Как правило, при перемещении электродов на руках в отведении I мы видим то, что обычно видим в aVR. Что может помочь? Смотрите зубец P. Если его ось направлена слишком вправо (до +150°), то это - фантастически редкая находка. Единственными 2-я ситуациями, которые могут дать такую картину: а) естественно, перепутанные ЛР и ПР и б) декстрокардия (что чрезвычайная редкость!) Вы можете быстро исключить декстрокардию, посмотрев, имеется ли нормальная прогрессия R (а также, слева ли выслушиваются тоны сердца). Обратите также внимание, что в I отведении на ЭКГ №1 имеется глобально инвертированный Т! Даже при огромных боковых ИМ, который приводят к глубоким Q I - вы не увидите глобально отрицательных Т в этом отведении.
3. Высокое расположение V1 и V2 вообще, почему-то даже ошибкой не считается! Распознать высокое расположение V1 и V2 достаточно легко. Ищите: а) значительную отрицательную составляющую зубцов P V1 и V2; б) инверсию T, изолированную отведениями V1 и V2; в) rSr 'в V1 и V2; и г) появление комплекса QRST в V1, который очень внешне похож на QRST в отведении aVR. Всего 2 или 3 находки - все, что необходимо для того, чтобы заподозрить и что вы можете легко проверить, просто повторив ЭКГ после уточнения размещения электродов. Конечно, при изменениях левого предсердия отрицательный компонент P в V1 может стать довольно выраженным, но при этом обычно не видны глубокие, полностью отрицательные P и в V1 и V2. И обычно не бывает почти одинаковых PQRST в V1 и V2 с отрицательными P и инверсией T, которые выглядят почти идентично отведению aVR на «правильной» ЭКГ.