Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST

Оригинал: ST Elevation in aVL with reciprocal ST Depression in inferior leads and DIffuse ST depression.

У пожилого мужчины с болью в груди была выявлена анемия и снижение объема (циркулирующей жидкости).

Мы записали вот такую ЭКГ:

• Зубцы Q и элевация ST в I и aVL
• Депрессия ST в нижних (реципрокные к aVL) и прекардиальных отведениях.
• Это задне-боковой ОМИ?

А что думаете Вы?
Обратите внимание, что в I и aVL есть не только зубцы Q, но и зубцы QS (зубцов R нет).

Однако в других «боковых» отведениях V5 и V6 зубцы R очень хорошо сформированы.

Эти 4 боковых отведения не всегда выглядят также, как и V5 и V6, потому что те расположены ниже, чем I и aVL, но они никогда не должны выглядеть совершенно иначе, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ, если вы записываете правостороннюю ЭКГ у кого-то с декстрокардией.

Обратите также внимание на то, что, несмотря на депрессию ST в V5, есть депрессия ST в aVR. Эффекты в этих отведениях противоположны друг другу и должны быть реципрокными.

Так что это просто перепутанные отведения. Компьютер этого НЕ увидел.
Вот как выглядела ЭКГ после того, как мы правильно разместили электроды:

Также, эта ЭКГ записана после переливания крови и восполнения жидкости, так что ишемия стала меньше.

Это субэндокардиальная ишемия несоответствия потребности и доставки, которая наконец разрешилась после полноценной терапии.

Баллы обучения:

1. Зубцы R в I/aVL не должны быть направлены противоположно V5, V6
2. Депрессия ST в V5 должна сопровождаться элевацией ST в aVR

Эти положения оказались главными ключами к распознаванию перепутанных электродов.

Комментарий Кена Грауера, MD

Курсы по ЭКГ и учебники часто уделяют слишком мало внимания распознаванию ошибок размещения электродов. В результате - в ряде необычных ситуаций смещения электродов слишком часто остается незамеченным.

• Сегодняшняя статья д-ра Смита подчеркивает ряд моментов, которые явно облегчат распознавание ошибочного положения электродов. Я добавлю к его комментариям немного другую точку зрения.

ЖЕМЧУЖИНА - имеется немало интернет-ресурсов, посвященных наиболее распространенным типам смещения электродов, например вот этот -  «LITFL Lead Reversal».

• На этой веб-странице LITFL описаны 7 наиболее распространенных вариантов перепутанных отведений. Существуют и другие варианты (например, при которых может быть неправильное размещение нескольких электродов), но они встречаются реже и их сложнее прогнозировать.
• На сегодняшний день (!) - наиболее распространенная ошибка - это перепутанные электроды двух верхних конечностей - ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Это путаница и произошла в сегодняшнем случае. Для ясности - я воспроизвел иллюстрацию из LITFL на рисунке 1.

Рисунок 1: Перепутанные электроды на руках - адаптировано из LITFL (см. текст).

МОЙ ПОДХОД - На протяжении многих лет я научился быстро распознавать большинство случаев неправильного размещения электродов, обращая внимание на  следующие детали:

• Отведение I - обычно демонстрирует преимущественно положительный комплекс QRS, потому что это левостороннее отведение обычно записывает электрическую активность сердца как направленное к отведению I. Конечно, возможно и отклонение электрической оси вправо, но вы практически никогда не увидите полностью отрицательный (т. е. QS) комплекс в отведении I, конечно если нет: 1) перепутанных электродов; или 2) декстрокардии.
• Также крайне редко выявляется очень глубокий и широкий зубец Q в отведении I при наличии в этом отведении комплекса QR. Конечно, есть исключения (т. е., большой боковой ИМ), но когда есть преобладающее начальное отрицательное отклонение я всегда рассматриваю возможность перепутанных электродов (т. е., большой и широкий зубец Q при наличии комплекса QR в I отведении).
• Если в отведении I имеется «глобальная отрицательность» (т. е. отрицательный зубец P, комплекс QRS и и зубец T) - тогда диагноз перепутанных электродов или декстрокардии практически гарантирован! (т. е. если I отведение выглядит так, как обычно выглядит aVR, а aVR похоже на то, что вы ожидаете, увидеть в  I отведении, тогда вы можете уверенно подозревать, что перепутаны ЛР-ПР!)
• Отведение aVR - обычно демонстрирует преимущественно отрицательный комплекс QRS, потому что это правостороннее отведение обычно записывает электрическую активность сердца как направленную от электрода (взгляд вниз от правого плеча) отведения aVR. Ясно, что встречаются ситуации, когда QRS в отведении aVR выглядит положительным, но выявление полностью отрицательного QRS в отведении I с полностью положительным QRS в отведении aVR фактически является диагностическим признаком перепутанных электрнодов или декстрокардии!
• При синусовом ритме зубец Р всегда должен быть положительным в отведении II. Единственные 2 исключения (т. е., когда может быть синусовый ритм без положительного P в отведении II) - это когда имеются перепутанные отведения или декстрокардия.
• Наконец, способ отличить на ЭКГ перепутанные электроды от декстрокардии - это посмотреть на прогрессию зубца R. При наличии декстрокардии видно обратное развитие зубца R (т. е. при перемещении по левосторонним грудным отведениям довольно скромный зубец R в отведении V1 быстро уменьшается и исчезает). Если у пациента есть декстрокардия, то повторная ЭКГ с правосторонними отведениями нормализует прогрессию зубца R.

Рисунок 2: Начальная ЭКГ при поступлении с характерными для перепутанных ЛР/ПР нарушениями, написанными под записью (см. текст).

Давайте теперь еще раз посмотрим на начальную ЭКГ из этого случая (= ЭКГ №1А) на рисунке 2:

• Для ясности, я добавил эффекты, перечисленные на рис. 1, проявляющиеся в результате перепутанных электродов отведений ЛР-ПР на эту начальную ЭКГ.
• ЗАДАЧА. В «уме» ПОПРОБУЙТЕ ПРЕДСТАВИТЬ, как бы выглядела эта первоначальная ЭКГ, если бы отведения от конечностей были размещены правильно.
• Применение МОЕГО ПОДХОДА к ЭКГ №1A: самым наглядным открытием на этой записи является полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I. Это сразу говорит о том, что что-то не так! В сочетании с полностью положительным комплексом PQRST в отведении aVR предыдущая находка менее чем за 5 секунд сообщит вам о том, что присутствуют либо перепутанные электроды или декстрокардия. При взгляде на грудные отведения выявляется хорошая прогрессия зубца R (с переходной зоной между отведениями V2-V3), так что это не может быть декстрокардией. Это должны быть перепутанные электроды ЛР и ПР.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1. Зубец Р в отведении II ЭКГ №1A крошечный, но положительный. Иногда зубец Р в отведении II может оставаться положительным даже при перепутанных электродах.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2. Несмотря на то, что при перепутанных ЛР и ПР в отведении I обычно имеется «глобальная негативность» (т.е. зубец P, комплекс QRS и зубец T отрицательны), зубец T в отведении I может быть и положительным, например при значительной ишемии (т. е., большая депрессия ST) и это то, что мы видим на ЭКГ №1A.

Давайте закончим этот случай рисунком 3, на котором я: 1) инвертировал отведение I ЭКГ №1А; 2) поменял местами отведения II и III; и 3) поменял местами aVL и aVR.

• ЭКГ №1B показывает, как выглядела бы первоначальная ЭКГ, если бы все отведения были размещены правильно! Обратите внимание, что нормальные ожидаемые взаимоотношения были полностью восстановлены (т. е. QRS в отведении I положительный, а QRS в отведении aVR отрицательный).
• Согласно Смиту, ЭКГ №1B предполагает картину диффузной субэндокардиальной ишемии (с выраженной депрессией ST в нескольких отведениях + подъем ST в aVR).

Рисунок 3: Начальная ЭКГ при поступлении и повторная ЭКГ с правильным расположением электродов (см. Текст).