Гиперкалиемия и подъем сегмента ST

Оригинал: Hyperkalemia and ST Segment Elevation, Post 1 и A Tragic Case, related to the last post.

Случай 1

Мужчина 60 лет обратился в лечебное учреждение с жалобой на слабость. Вот его первая ЭКГ. Боли в груди не было:

Вероятный узловой ритм с широким QRS (0,162 с) и острыми зубцами T. Явная гиперкалиемия. Но есть также элевация ST в III и aVF, с реципрокной депрессией ST в I и aVL и депрессией ST в V2 и V3. Есть ли еще нижне-задний ИМпST?

К⁺ был на уровне 9,4 ммоль/л. Его лечили 5 г глюконата кальция, 20 единицами инсулина, 100 мл 50% декстрозы и 100 мл 8,4% бикарбоната. Вот вторая ЭКГ через 60 минут (K⁺ уже = 7,4 ммоль/л):

Синусовый ритм с нормальным QRS длительностью 0,94 с. Существенная разница после введения кальция. Элевация ST исчезла.

Тропонин был в норме. Вся элевация ST была вызвана гиперкалиемией.

Случай 2

Женщина 40 лет была найдена без сознания:

Синусовый ритм с широким QRS (более 0,13 с и очевидными заостренными зубцами T) и очевидной гиперкалиемией. Но есть также значительная элевация ST в V1-V3. Есть ли передний ИМпST?

К⁺ = 8,1.

После введения 3 г глюконата кальция, 10 единиц инсулина и 50 мл 8,4% бикарбоната (через 100 минут) снова измеряли K+ и он составил 6,5 ммоль/л, была записана следующая ЭКГ:

QRS = 0,88 с, а элевация ST теперь нормальная, а не избыточная. Отчетливые «кроличьи ушки» на месте зубца P говорят о гипертрофии ЛП (АЛЦ).

Тропонин был в норме.

Вот сообщение с еще двумя случаями: Блокада правой ножки и элевация ST V1.

Случай 3

Это будет похожая драматическая ситуация, в которой диагноз остается загадкой. Трагический случай похожий на1-й.

Мужчина 70 лет пожаловался на слабость. Боли в груди не было. Вот его первая ЭКГ:

Ритм синусовый с АВ-блокадой первой степени. Имеется элевация ST во II, III и aVF и реципрокная депрессия ST в aVL. Компьютер считал, что это нижний ИМ. Что касается прекардиальных отведений: это из моего архива, но у меня нет всей информации, а это явно правосторонняя ЭКГ (QRS в V5, V6 инвертирован по сравнению с QRS в I, aVL) Что еще вы видите?

Была назначена экстренная ангиография. У пациента был очень плохой внутривенный доступ, и кровь взяли буквально перед самой катетеризацией. Вторая ЭКГ была записана через 35 минут, непосредственно перед переводом в рентшеноперационную:

Прекардиальные отведения записаны слева. Сохраняется АВ-блокада 1 степени. Элевация и депрессия ST значительно больше.

Калий оказался 8,4 ммоль/л. К сожалению, по прибытию в рентгеноперационную у пациента развилась остановка сердца еще до того, как пришел анализ. Несмотря на лечение гиперкалиемии, его не реанимировали. Ангиограмму выполнить не успели.

При более внимательном рассмотрении ЭКГ выявляется гиперкалиемия: на первой ЭКГ зубцы Т сужены, а QRS удлинен (компьютер оценил в 0,133 с, как и я).

ИМ не было. Сама по себе гиперкалиемия может вызвать изменения по типу ИМ, т.е. нижне-задний псевдо-ИМпST:

Обратите внимание, что в и в 1-м и в 3-м случаях подъем ST нисходящий, а зубец T инвертирован. После поиска в литературе я не нашел никаких официальных исследований гиперкалиемии, вызывающей псевдоSTEMI, хотя этот феномен хорошо извесен. Поэтому я не могу сказать, является ли эта морфология типичной, универсальной или казуистикой.

Итак, в ретроспективе, у 3 пациента, вероятно, вообще не было ИМпST. Внимательный анализ ЭКГ показал бы, что эти изменения - диагностические для гиперкалиемии.

Значимая информация была получена от его жены позже, которая рассказала, что пациент чувствовал себя плохо и думал, что у него снижен калий (я не знаю, почему он так решил). Он принял много таблетированного калия, что и привело к передозировке.

Уроки:

1. Всегда учитывайте гиперкалиемию. Это великий имитатор. Особенно, когда пациент жалуется на слабость.
2. Гиперкалиемия может привести к элевации сегмента ST, имитирующей ИМпST. Элевация чаще всего встречается в прекардиальных отведениях, особенно в V1 и V2.
3. Пациент, у которого нет боли в груди, должен быть особенно тщательно обследован на предмет других причин отклонений ЭКГ.
4. Смещение ST без расширения QRS маловероятно связано с гиперкалиемией (АЛЦ).