Еще один плавник акулы. С изюминкой!

Еще один плавник акулы. С изюминкой!

Оригинал: Another Shark Fin. With a twist.

Я просматривал пачку ЭКГ по исследованию не видя никакой клинической информации.

Я раскрыл эту пленку и сразу же узнал картину и узнал диагноз (Пенделл сделал то же самое, когда я отправил эту запись ему):

Это - плавник акулы!
Каким будет диагноз?
Но это не тот акулий плавник, который мы обычно видим при ИМпST!

Эта ЭКГ является патогномоничной для тяжелой гиперкалиемии. Широкий QRS, большие зубцы R в aVR, Brugada-подобная элевация ST в V1-V3 с инвертированными зубцами T и чрезвычайно заостренными зубцами T (во многих отведениях).

Я пошел и взял стационарную карту:

56 лет, диабет 1-го типа, поступил для обследования вследствие гипергликемии. Он прекратил прием инсулина 5 дней назад. Он сообщил об одышке, кашле, тошноте и рвоте.

• К⁺ 8,4 ммоль/л
• рН 6,96
• бикарбонаты 6
• рСО₂ 27

Ему сразу же дали 10 единиц короткодействующего инсулина и альбутерол. Начали активное введение жидкости. Из-за тяжелого  ацидоза было введено 50 мг-экв бикарбоната. Начато введение инсулина короткого действия в дозировке 7 ед/час.
Через 30 минут повторные лабораторные исследования не показали изменений в pH или уровне бикарбоната. К⁺ снизился до 6,9 ммоль/л.

Вот повторная ЭКГ при К 6,9 ммоль/л:

И эту после того, как К⁺ снизился до 4,8 ммоль/л:

Вот еще случай гиперкалиемии с псевдоИМпST:
Блокада правой ножки и элевация ST V1

Вот несколько случаев плавников акулы при ИМпST (или «гигантских» R):
Гигантский R

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный случай «Плавника акулы с изюминкой». Я предлагаю несколько дополнительных замечаний к тем, которые уже высказал доктор Смит.
Для ясности - я объединил 3 последовательные записи на рисунке 1:

Рисунок 1: Последовательная компиляция 3 ЭКГ из этого случая (см. текст).

Согласно доктору Смиту - начальная ЭКГ, записанная при поступлении (= ЭКГ № 1) показывает:

• QRS расширен.
• Большой зубец R в отведении aVR.
• Фенокопия Бругада в виде подъема ST в передних отведениях.
• Зубцы Т, которые являются патогномоничными для гиперкалиемии в нескольких отведениях (особенно в нижних и боковых грудных отведениях).
• ЖЕМЧУЖИНА - что я нашел наиболее полезным для облегчения мгновенного распознавания гиперкалиемии при значительном расширении QRS, это то, что во многих отведениях имеются не только высокие заостренные зубцы T, но то,что эти зубцы T симметричны (сопоставимый подъем и спуск зубца T) и эти зубцы Т имеют чрезвычайно узкое основание. Это обычно будет более очевидным в одних отведениях, чем в других, но это безошибочно в отведениях V4, V5 и V6 ЭКГ №1.

Дополнительные находки, которые следует отметить на рисунке 1:

• Четкое отклонение оси вправо (преимущественно отрицательный QRS в отведении I).
• Относительно длинный интервал PR (если что, так интервал PR, обычно, короче при тахикардии).
• Относительно более длинный QTc - с более длинным, чем ожидалось, изоэлектричным сегментом ST, лучше всего оцениваемым в отведениях V4 и V5 (что в условиях гиперкалиемии - предполагает сопутствующую гипокальциемию).
• Псевдоинфарктная картина также наблюдается в отведениях от конечностей (выпуклая элевация ST в отведении aVL с реципрокной депрессией ST в каждом из нижних отведений).

Последовательные изменения - которые мне было интересно проследить на этих трех последовательных ЭКГ, и то, как каждая из перечисленных выше дополнительных находок разрешается при нормализации сывороточного К⁺:

• На ЭКГ №3 больше нет отклонения оси вправо (ось просто вертикальна, около +80°, так как QRS в отведении I сейчас больше положителен, чем отрицателен).
• Несмотря на отсутствие снижения частоты сердечных сокращений - на ЭКГ № 3 интервал PR нормализовался.
• QTc короче, без какого-либо изоэлектрического сегмента ST.
• Псевдоинфарктная картина в отведениях от конечностей в основном разрешилась.

Дополнительные пункты обучения - ЭКГ-картина гиперкалиемии достаточно многогранна. В дополнение к высоким, остроконечным и заостренным зубцам T + расширению QRS + Brugada-подобной морфологии в передних отведениях - могут быть:

• Отчетливое смещение оси вправо.
• Связанные электролитные аномалии.
• Дефекты АВ-проводимости.
• Дополнительные псевдоинфарктные паттерны.
• Конечная точка - вы никогда не догадаетесь, как будет выглядеть ЭКГ, пока не скоррегируете гиперкалиемию и не повторите ЭКГ. Это связано с тем, что любые изменения ЭКГ, которые могли присутствовать до повышения уровня K⁺ в сыворотке (т. е. депрессия или элевация ST), могут маскироваться расширением QRS и высокими пикообразными зубцами T гиперкалиемии. В этом случае - ЭКГ № 3 показала немного больше, чем синусовая тахикардия и некоторые неспецифические изменения ST-T.