Блокада правой ножки и элевация ST V1

Оригинал: здесь.

 Имеется широкий QRS с высоким R в aVR и V1 и широкий зубец S в боковых отведениях, что приводит к мысли, что это БПНПГ. Имеющаяся элевация ST в V1, и ST депрессия в V4-V6, наводит на мысль об ишемии/ОИМ.

Каков диагноз? - Смотри ниже...

Это классический образец псевдоинфарктной морфологии - гиперкалиемия, с K⁺ 6,9 в связи с диабетическим кетоацидозом (рН 7,12; бикарбонаты 6). В этом случае диагноз был нетруден, потому что пациент поступил в тяжелом состоянии и с известным типом диабета I типа и рвотой, а не болью в груди.

Тем не менее, вот две ЭКГ из архива, это пациенты, поступавшие с болью в груди:

Остроконечный Т наводят на верную мысль, но элевация ST в V1 и V2 – достаточно малоизвестная картина псевдоинфаркта. ОИМ здесь нет!

 Можно поблагодарить К. Wang за эту электрокардиограмму. Опять же, не было ОИМ, только гиперкалиемия.

Во всех этих 3-х случаях изменения исчезли после лечения гиперкалиемии, и ЭКГ нормализовалась.

Во время обсуждения  этого случая у слушателей курсов возник ряд вопросов:
Вопрос: Что по поводу ритма на самой первой ЭКГ? Это трепетание предсердий с проводимостью 2:1? Ритм 150 в мин, регулярный! Вы сами рассказывали, что регулярный ритм 150 в мин необходимо в первую очередь дифференцировать с трепетанием 2:1!
Ответ: К сожалению, до конца неясно... Я очень сильно сомневаюсь, что это - ТП. Вероятно, это синусовая тахикардия. Небольшой зубец в конце большого R в V1 - это зубец p. Но замедление АВ-проводимости примерно до 0,28 с. На базальной ЭКГ пациента (недоступна) имеется идентичный положительный зубец р. Кроме того, в описании случая было сказано, что частота ритма при терапии снижалась постепенно. Без дополнительной информации о ранних ЭКГ, однако, это было бы трудное заключение, потому что невероятно сложно найти соответствующий зубец p в отведении II. С другой стороны, я также не могу найти морфологию, которая бы полностью соответствовала трепетанию.
Вопрос: Это не волны трепетания - в отведении III?
Ответ: Я понимаю, что вы имеете в виду по поводу отведения III, но, опять же, я так не думаю: волны трепетания должны быть более очевидными в отведении II. Не могу сказать наверняка. Хотя, возможно, остроконечные Т их маскируют.
Вопрос: Вы лучше нас знаете, что ЧАСТОТА (или электролитные нарушения) усиливают БПНПГ. Может ли это быть просто частоно-зависимой блокадой ПНПГ, «усиленной» тахикардией? QRS не только широкий, но и имеется отклонение оси вправо. Кроме того, когда я смотрю на окончание комплекса QRS, то в грудных отведениях оно не похоже на подъем ST или депрессию, а только на окончание комплекса.
Ответ: Отличный вопрос, об ответе на который мне даже пришлось задуматься; я точно знаю, что это не БПНПГ, потому что и r и S в rSR при БПНПГ оба должны быть узкими, а здесь они оба широкие. Так что это не просто БПНПГ, связанная с с частотой при hyperK, это только hyperK.