В эпоху высокочувствительного тропонина нестабильная стенокардия все еще существует (+ краткий урок по интерпретации тропонина)

Оригинал: Unstable Angina Still Exists in Era of high sensitivity troponin, with a short lesson on troponin interpretation

Мужчина 42 лет без анамнеза поступил по поводу болей в груди, возникших около 2-х недель назад. Боли не постоянны, а длятся всего пару минут. Загрудинные, без иррадиации, сопровождаются ощущением нехватки воздуха.

В анамнезе - АГ, гиперлидемия, СД2, курение 1/3 пачки в день (4 фактора риска).
За несколько дней до этого у него была сильная боль в груди, которая длилась около 10 минут, которая сопровождалась выраженной потливостью.

В день обращения он шел на прием к врачу с парковки, и боль в груди повторилась и продолжалась около 2 минут.

Вот его ЭКГ при поступлении:

В I, aVL имеются неспецифические зубцы Т типа вниз-вверх.
Небольшая неспецифическая инверсия зубца T в V4-V6

Вот «старая» ЭКГ:

Изменения зубца Т в это время отсутствовали.

Подобные изменения зубца T могут возникать и исчезать без видимой причины, поэтому эти различия могут быть связаны или не связаны с ишемией/ИМ. Учитывая, что первая ЭКГ записана в состоянии без симптомов, маловероятно, что она представляет собой активный окклюзионный ИМ, но может представлять собой ИМ без окклюзии (НеИМО).

Первый высокочувствительный тропонин I был на уровне 32 нг/л. Верхний референтный предел (URL) 99-го процентиля составляет 34 нг/л для мужчин и 16 нг/л для женщин; поскольку этот пациент — мужчина, этот уровень не совсем подходит для острого ИМ.

4-е универсальное определение инфаркта миокарда требует:

1) повышение и/или снижение cTn по крайней мере на одно значение выше 99-го процентиля, возникающее при соответствующих клинических обстоятельствах, соответствующих острой ишемии миокарда.

И

2) 1 или более из следующих признаков: а) симптомы ишемии, б) развитие патологических зубцов Q на ЭКГ в 12 отведениях, в) изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии, г) визуализирующие признаки новой потери жизнеспособного миокарда или новых регионарных аномалии движения стенок или e) выявление внутрикоронарного тромба с помощью ангиографии или аутопсии.

Поскольку этот тропонин не выше 99-го процентиля URL, это не острый ИМ (пока). Но, может быть, следующий будет выше, и мы сможем поставить диагноз ИМ?

Образовательная интермедия о тропонинах: почему 32 нг/л — это нормально, а не высоко?

Производитель определяет норму из популяции бессимптомных «нормальных» людей без известных заболеваний сердца, которые не имеют симптомов. Значение, ниже которого измеряется 99% нормалей, определяется как URL. Для этого высокочувствительного тропонина I Abbott Architect это значение составляет 16 нг/л для женщин и 34 нг/л для мужчин. Тем не менее, у лиц с измеримыми значениями ниже 99-го процентиля (ниже URL, но выше предела обнаружения - LoD) частота неблагоприятных исходов через 180 дней в 3 раза выше по сравнению с теми, чьи значения сообщаются как ниже предела обнаружения (LoD) , что составляет 1,9 нг/л (Европа). [Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешает тспользовать LoD ниже 4 нг/л]. Эти данные взяты из нашей публикации в Circulation.

Доктор Фред Эппл и другие исследователи изучили множество анализов у ​​людей, которые еще более уверены в том, что они «нормальны». (Clinical Chemistry, Volume 66, Issue 3, March 2020, Pages 434–444), что подтверждается нормальной СКФ (скоростью клубочковой фильтрации), нормальным гемоглобином A1C (гликированным гемоглобином)  и нормальным BNP. В этой бессимптомной группе без признаков серьезного заболевания значения этого анализа Abbott Architect (он также изучал несколько других анализов) составляли 13 нг/л для женщин и 20 нг/л для мужчин.

Таким образом, для очень здорового пациента значение 32 нг/л на самом деле является высоким!! Тем не менее, строго говоря, его нельзя использовать для постановки диагноза острого ИМ. Но это, безусловно, может вызвать у вас подозрение, что  этиологией является ОКС, и поэтому диагнозом должна быть нестабильная стенокардия.

Как насчет этого пациента? Его A1C = 9,2, СКФ в норме и BNP в норме. Неясно, каким будет 99-й процентиль для группы пациентов с нормальной СКФ, нормальным BNP, но повышенным уровнем A1C.

Была записана еще одна ЭКГ:

Не слишком помогло.

2-й тропонин был на уровне 33 нг/л. Таким образом, «дельта» составляет незначительные 1 нг/л (эта разница находится в пределах лабораторной погрешности). Наши данные и наш протокол говорят о том, что если оба тропонина ниже 99-го процентиля URL (34 нг/л) и дельта < 3, то пациента нельзя подтвердить ИМ, даже если будет получено больше тропонинов (например, через 6 или 12 часов).. Таким образом, он может быть выписан.

Однако пациентов с классическим анамнезом нельзя выписывать, независимо от ЭКГ или тропонина!

Давайте посчитаем баллы пор шкале HEART: тревожный анамнез, 4 фактора риска и неспецифическая ЭКГ = 5 (умеренный риск)

Как насчет оценки EDACS: = 15 (< 16 — низкий риск)

Поэтому пациент был госпитализирован.

Альтернативой может быть КТ-коронарография, но она доступна только с 8:00 до 16:00 по будням. Кроме того, поскольку симптомы у этого пациента были спровоцированы физической нагрузкой, стресс-тест является для него очень хорошим исследованием.

На следующий день ему было проведено стресс-эхо, которое было положительным и интересным:

Пациент работал на тредмиле 7:25 минут по стандартному протоколу Брюса и достиг пиковой частоты сердечных сокращений 153 ударов в минуту, что составляет 86% прогнозируемой максимальной частоты сердечных сокращений для возраста и расчетной рабочей нагрузки 9,1 МЕТ. Тест был прекращен из-за боли в груди и одышки.

Аномальная стресс-эхокардиограмма с высокой степенью достоверности свидетельствовала ишемии в области ПМЖВ.

Заключение

1. Индуцируемое нарущение движения стенки при физической нагрузке - верхушечно-перегородочный, средне-передне-перегородочный, средне-верхушечно-передний, верхушечно-боковой и верхушечно-нижний акинез при физической нагрузке.

2. Функция левого желудочка нормальная в покое, резко снижается при нагрузке.

3. Дилатация левого желудочка при нагрузке.

4. Ишемическая реакция на ЭКГ при нагрузке (плоская депрессия ST до 2 мм в нижних отведениях, наиболее выраженная через 3:00 минуты после восстановления).

5. Больной сообщил о стенокардии на фоне нагрузки.

6. Толерантность к физическим нагрузкам была удовлетворительной (85% METS для возраста и пола).

7. Гипертоническая реакция на физическую нагрузку (пиковое АД 215/111 мм рт.ст.).

Ангиограмма:

Тяжелое трехсосудистое заболевание.

Требуется 5-сосудистое АКШ.

Уроки

1. Нестабильная стенокардия все еще существует.

2. Уровень тропонина ниже диагностического порога инфаркта миокарда не всегда является нормальным.

3. Положительный анамнез должен преобладать над отрицательными данными ЭКГ и тропонина.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Как лечащий врач первичной медико-санитарной помощи, который много лет преподавал стресс-тестирование с физической нагрузкой (= EST или ETT) ординаторам семейной медицины — одна из наиболее распространенных областей путаницы, которую я видел, заключалась в различии между «исключением» ИМ — с решением наблюдать и лечить пациента в отделении неотложной терапии или выписать из больницы с обследованием по поводу потенциального наличия основного коронарного заболевания.

• Тот факт, что у пациента исключается острое событие, никоим образом не исключает возможности того, что у этого пациента все еще может быть сужение коронарных артерий.

Мне показалось интересным, что 42-летний мужчина в сегодняшнем случае обратился в отделение неотложной помощи. Он буквально пришел в клинику «своими ногами»!

• В анамнезе этого ранее здорового пациента была боль в груди, которая началась 2 недели назад. Боль не была постоянной. Она длилась всего несколько минут (по его словам — не более 10 минут). Боль была загрудинной, без иррадиации и сопровождалась одышкой. Он сообщил только об одном 10-минутном эпизоде ​​более сильной боли в груди, сопровождавшейся потоотделением, но это было несколькими днями ранее. Кроме дня поступления — в анамнезе не упоминалось об усугубляющих или облегчающих факторах.
• Из предоставленного анамнеза мы не знаем, ПОЧЕМУ этот пациент выбрал именно тот день, когда он сам пришел в клинику. Единственное упоминание о боли в груди в тот день касалось пути с парковки, и этот эпизод длился всего 2 минуты.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Это правда, что «отрицатели» часто преуменьшают (или полностью отрицают) симптомы — но, по крайней мере, на бумаге — анамнез, который нам дают, не звучит для меня как история острого события. Тем не менее, у этого 42-летнего мужчины, у которого ранее не было болей в груди, очевидное беспокойство вызывали 4 существенных коронарных фактора риска (т. е. курение, гипертония, гиперлипидемия и диабет).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: литературные данные предполагают, что для пациентов «определенного возраста», которые впервые обращаются за помощью в отделение неотложной помощи с болью в груди, факторы сердечного риска играют незначительную роль во влиянии на вероятность возникновения у пациента острого сердечного события. Напротив, на вероятность основного заболевания коронарной артерии большое влияние оказывает наличие множественных сердечных факторов риска (например, описанных для этого пациента).
• ПРИМЕЧАНИЕ от редакции. По моему опыту, существует бессознательный «самостоятельный выбор», который пациенты с болью в груди интуитивно делают в то время, когда они решают, идти ли к своему семейному врачу, в центр неотложной помощи или в отделение неотложной помощи. Под этим я подразумеваю, что при одинаковом анамнезе и факторах риска статистическая вероятность того, что у пациента острое событие, намного выше для тех пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи, по сравнению с теми пациентами, которые решают пойти в поликлинику. За 30 лет наблюдения за амбулаторными пациентами и консультирования бесчисленного количества ординаторов пациенты с острым инфарктом миокарда появлялись в нашей поликлинике крайне редко. Вместо этого почти все наши пациенты, у которых был острый ИМ, «делали свой выбор самстоятельно» и обращались в отделение неотложной помощи.

Как вышеизложенное относится к сегодняшнему пациенту?

Несмотря на то, что в анамнезе нет признаков острого сердечного приступа, сегодняшний пациент сам обратился в отделение неотложной помощи. Одного этого факта достаточно, чтобы оправдать обследование для исключения острого ИМО (инфаркта миокарда вследствие окклюзии).

• По словам доктора Смита, хотя значения тропонина у этого пациента в 32 нг/л и 33 нг/л были немного ниже порогового значения острого ИМ, эти значения были явно выше, чем ожидалось, по сравнению со здоровой популяцией. Я бы не назвал эти значения тропонина «полностью нормальными».
• Тем не менее, даже ЕСЛИ значения тропонина в сыворотке этого пациента и его серийные ЭКГ были полностью нормальными, это никоим образом не исключало бы возможность основного заболевания коронарной артерии. Наоборот, учитывая наличие у этого пациента 4 сердечных факторов риска и наличие у него новых симптомов в анамнезе, явно показана какой-либо вариант нагрузочного тестирования.
• ЕСЛИ бы вместо того, чтобы обращаться в отделение неотложной помощи, этот пациент обратился в нашу клинику первичной медико-санитарной помощи — мы бы следовали тому же подходу, который применялся после исключения ИМ (= стратификация риска с помощью какого-либо варианта  нагрузочного тестирования).

Были ли ЭКГ в сегодняшнем случае «отрицательными»?
3 ЭКГ, показанные выше, явно не указывают на острый ИМО. Тем не менее, я интерпретировал эту серию записей как ненормальную и потенциально соответствующую «динамическим» изменениям ST-T.

• Для ясности я собрал все 3 ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1. Я изменил последовательность, в которой я показываю эти 3 записи, чтобы облегчить сравнение исходной ЭКГ этого пациента (= ЭКГ №1) с его «более старой» записью (= ЭКГ №2) и затем его исходной ЭКГ с повторной ЭКГ, записанной немного позже в отделении неотложной помощи (= ЭКГ № 3).

Рисунок 1: Сравнение трех ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об этих 3-х ЭКГ:

• ЭКГ № 2 (= «старая» запись) — ритм представляет собой синусовую тахикардию с довольно высокой частотой ~ 115 в минуту! В отведении III имеется зубец Q неопределенного значения. Расширения полостей нет. Прогрессия зубца R в норме. Имеется некоторое неспецифическое уплощение ST-T в ряде отведений, но ничего похожего на острое. КЛЮЧЕВОЙ момент: учитывая выраженную тахикардию, истинное сравнение ЭКГ № 2 с двумя ЭКГ, сделанными в день обращения пациента, невозможно, пока мы не выясним обстоятельства, вызвавшие эту тахикардию.
• ЭКГ №1 (= исходная ЭКГ в сегодняшнем случае) — ритм синусовый. Частота сердечных сокращений варьирует (т.е. синусовая аритмия), но в целом частота сердечных сокращений явно ниже, чем на ЭКГ № 2. Нет значительных изменений оси во фронтальной плоскости или во внешнем виде QRS в прекардиальных отведениях, поэтому, кроме изменения частоты сердечных сокращений, сравнение изменения ST-T между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 должно быть достоверным. Как отмечал ранее доктор Смит, в боковых грудных отведениях V4, 5, 6 теперь имеется неглубокая инверсия зубца Т, которой не было на ЭКГ № 2.
• ЭКГ № 3 (= запись, сделанная в отделении неотложной терапии после ЭКГ № 1) — виден регулярный синусовый ритм с частотой ~ 80-85 в минуту (частота немного ниже, чем на ЭКГ № 1). Произошло изменение оси во фронтальной плоскости (т. е. QRS теперь преимущественно отрицательный в отведении III, тогда как на ЭКГ № 1 он был положительным). Это может затруднить оценку любого «истинных» изменений морфологии ST-T в отведениях от конечностей. Я думал, что произошло небольшое, но реальное изменение внешнего вида ST-T в грудных отведениях (т. е. зубцы T в V1, V2 меньше, а инверсия T в других отведениях немного больше).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Эти ЭКГ явно не указывают на острый ИМО. Но, несмотря на некоторую разницу в частоте сердечных сокращений и оси во фронтальной плоскости - я думал, что есть изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ - и, возможно, также небольшое изменение картины ST-T на ЭКГ № 3 по сравнению с ЭКГ № 2.

• Острый ИМО практически исключен.
• Этот 42-летний мужчина с новыми симптомами + 4 сердечных фактора риска + 2 сывороточных тропонина, которые по крайней мере подозрительны + тонкие, но, я думаю, реальные изменения ЭКГ — явно нуждается в стресс-тестировании.
• Аномальная стресс-эхокардография — особенно с учетом наличия боли в груди при физической нагрузке в сочетании с эхо- и ЭКГ-признаками ишемии — резко увеличивают посттестовую вероятность серьезной коронарной болезни. Я был бы удивлен, если бы при катетеризации не было обнаружено серьезного поражения коронарной артерии.

Последнее ПРИМЕЧАНИЕ РЕДАКЦИИ: Как я упоминал ранее, многие пациенты (по моему опыту, особенно мужчины) либо преуменьшают, либо отрицают симптомы стенокардии. Я обнаружил, что то, что я проводил стресс-тест с физической нагрузкой для наших пациентов, давало мне уникальную возможность наблюдать и задавать вопросы пациенту во время физических усилий. Это дало мне потрясающее представление о характере и серьезности любых симптомов, которые были у пациента.

• Я серьезно подозреваю, что 42-летний мужчина в сегодняшнем случае был «минимизатором» симптомов. Я бы ничуть не удивился, если бы после проведения стресс-теста пациент уточнил бы большую продолжительность и гораздо более типичный анамнез по ангинозным симптомам.