32-летней женщине с болью в груди записали догоспитальную ЭКГ

32-летней женщине с болью в груди записали догоспитальную ЭКГ

Оригинал: A 32 year old woman with chest pain has a prehospital ECG.
32-летняя женщина пожаловалась на боль в груди и ей записали догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

Изменения действительно «из-за гипертрофии желудочков», как говорит компьютер?
Эта пленка была прислана мне, и я ответил:
«Перепутаны электроды. Установите их правильно и я думаю, что вы найдете ИМпST (или ИМО). Нижне-задний или заднебоковой».

Анализ:
В I, II и aVL комплекс QRS отрицателен и положителен в aVR, что делает положение оси довольно причудливым. Обычно вы можете определить, правильно ли размещены электроды отведений, просто посмотрев на зубцы P, которые должны быть положительными в отведении II. Здесь зубцы P распознать довольно трудно. Есть еще один способ проверить, посмотрев является ли QRS отрицательным в боковых прекардиальных отведениях. В данном случае QRS является положительным.

Такое также можно увидеть, если у кого-то с декстрокардией зафиксирована правосторонняя ЭКГ (что было бы крайне необычно!)
Имеется элевация ST в aVR и депрессия ST в I, II и aVL. Ясно, что в боковых отведениях должна быть элевация ST и депрессия в правостороннем отведении aVR.

Я полагаю, что были перепутаны электроды правой и левой руки, но в любом случае, электроды совершенно точно не на своих местах.
Положение электродов было исправлено.

На следующей ЭКГ электроды размещены правильно:

Очевидно, что сейчас на ЭКГ задне-боковой ИМпST.

На этот раз компьютер диагностировал все правильно.

Эта проблема размещения электродов не была распознана вовремя. Это привело к задержке и удлинению времени дверь-баллон. Ординатор реально это заметил, а лечащий врач - нет, но получил урок.

Ангиограмма:

Артерия-виновник - 100% окклюзия ОМ-1 (первой ветви тупого края огибающей КА).

Баллы обучения

1. У молодых женщин может быть острый инфаркт миокарда.
2. Будьте уверены в правильном расположении электродов! Компьютер не всегда это видит. Так можно пропустить ИМпST. Смотрите подробные комментарии Кена ниже.

Комментарий Кена Грауера, MD

Распознавание технических ошибок часто игнорируется, но это является чрезвычайно важным аспектом оптимальной интерпретации ЭКГ. То, что такие технические ошибки до сих пор встречаются в повседневной практике, сразу видно из случайной выборки серии записей на любом из многих международных интернет-форумов по ЭКГ. В результате - нам часто приходится разбирать подобные ошибки.
Есть много общего между сегодняшним случаем и публикацией от 11 февраля 2020 года в блоге доктора Смита (Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST). У обоих пациентов наблюдалась острая боль в груди, что усугубляет проблему выявления перепутанных электродов.

• Безусловно, наиболее распространенным нарушением является перепутанные электроды с ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Это путаница, произошла как в феврале, так и в сегодняшнем случае. Рисунок 1 указывает на основы распознавания перепутанных ЛР и ПР.

Рисунок 1: Перепутанные отведения ЛР и ПР.
Имея в виду основы диагностики перепутанных отведений, приведенные на рис. 1, на котором показаны изменения ,возникающие при перепутанных ЛР и ПР, давайте в этом случае еще раз посмотрим на начальную ЭКГ (рис. 2):

Рисунок 2: Начальная ЭКГ при поступлении - с характеристиками перепутанных ЛР и ПР, записанными под пленкой (см. Текст).

ЗАДАЧА - ПОПРОБУЙТЕ ПРЕДСТАВИТЬ, как бы выглядела эта первоначальная ЭКГ (на рисунке 2), если бы отведения от конечностей были размещены правильно.
ОТВЕТ: На нижней записи на рисунке 3 (= ЭКГ № 1B, обведено красным) я внес следующие изменения:

• Отведение I на ЭКГ №1A было инвертировано на ЭКГ №1B.
• Отведения II и III поменялись местами.
• Отведения aVL и aVR поменялись местами.
• Отведение aVF и грудные отведения остались без изменений.

ПРИМЕЧАНИЕ: согласно доктору Смиту, коррекция перепутанных электродов ЛР и ПР указывает на острый задне-боковой ИМО. Этот диагноз основан на следующих особенностях ЭКГ, которые мы видим на ЭКГ №1B:

• Синусовый ритм (сейчас виден положительный зубец Р в отведении II ЭКГ №1B).
• Острейшие ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL (что определено по картине T в этих отведениях, которые намного толще на вершине и шире в их основании, чем ожидалось).
• Реципрокная депрессия ST в каждом из нижних отведений - которая наиболее выражена в отведении III, в котором форма депрессии ST и инверсии T является зеркальным отражением противоположной картины острейших ST-T в отведении aVL.
• Изменения в передних отведениях, наводящие на мысль об остром заднем ИМО - в форме неожиданно высоких зубцов R в отведениях V2, V3 и характерной формы депрессии сегмента ST, наблюдаемой в отведениях V2 и V3, в соответствии с положительным зеркальным тестом (см. комментарий Кена от 16 февраля 2019 г. для иллюстрации Зеркального теста - Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?)

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1А) - с тем, как эта ЭКГ выглядела бы, ЕСЛИ: 1) отведение I было инвертировано; 2) отведения II и III поменялись местами; и, 3) отведения aVR и aVL поменялись местами (см. текст).

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: согласно д-ру Смиту - этот случай примечателен нарушением размещения электродов при регистрации начальной ЭКГ, которую провели в связи с острым ИМО. Я добавлю следующие моменты, которые помогли мне быстро распознать эту наиболее распространенную техническую ошибку при перепутанных ЛР-ПР:

• Вы почти никогда не должны видеть глобальную негативность (зубца P, комплекса QRS и зубца T) в отведении I. Если вы когда-либо это увидите - тогда следует подумать: 1) перепутанных отведениях от конечностей; или 2) декстрокардии. Декстрокардия встречается редко (перепутанные электроды встречаются гораздо чаще!). При декстрокардии наблюдается обратное изменение зубца R (с гораздо более быстрой потерей амплитуды зубца R, чем то, что мы видим на ЭКГ №1A).
• Отведение aVR - почти всегда представлено преимущественно отрицательным комплексом QRS (часто, но не всегда, сопровождается отрицательными P и T). Но комбинация преимущественно отрицательного QRS в отведении I с положительным QRS и положительным зубцом T в отведении aVR явно необычна. Если отведение I выглядит так, как вы ожидаете будет выглядеть отведение aVR, а aVR выглядит так, как вы ожидаете будет выглядеть I, - тогда вы должны подозревать, что перепутаны электроды ЛР и ПР!
• Зубец Р в отведении II при синусовом ритме должен быть положительным. Если вы не видите положительного P в отведении II - тогда возможно есть: А) несинусовый ритм; Б) какой-то вариант перепутанных электродов; или В) декстрокардия. Обратите внимание, что зубцов P НЕ видно в отведении II ЭКГ №1A (хотя зубцы P видны в отведениях I, III, aVL и aVF этой записи). Затем обратите внимание, что на ЭКГ №1B - положительный зубец Р виден в отведении II, как и ожидалось при нормальном синусовом ритме.