Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях

NEW!!! Автор Пенделл Мейерс. Оригинал от 5 января 2017 г - см. здесь.
50-летний мужчина с анамнезом рака щитовидной железы был доставлен в отделение неотложной помощи после того, как его обнаружили дизориентированным и с шумным дыханием дома на диване. Уровень глюкозы в крови составил 4,2 ммоль/л. Врач неотложки ввел налоксон, последовала гипервентиляция, но психический статус не улучшился. Реаниматолог попытался выполнить прогнозируемую трудную интубацию (RSI в оригинале), но она не увенчалась успехом. К счастью, у пациента оказалась эффективной и вентиляция мешком Амбу, и он был отправлен в отделение интенсивной терапии с насыщением кислородом около 90.
Он был интубирован сразу после доставки в отделение.
Вот исходная ЭКГ в отделении интенсивной терапии:

Что Вы думаете?

Что вы думаете об элевации ST в aVL с реципрокной депрессией в нижних отведениях?


















ЭКГ мгновенно указывает гиперкалиемию. Вероятно, имеется синусовый ритм с умеренно расширенными QRS, острыми зубцами T и характерной морфологией сегмента ST, который имеет косовосходящую морфологию и начинает сливаться с пикообразным T (лучше всего видно в V4-V6). Имеется элевация ST в aVL, V1 и V2, с депрессией ST в V3-V6 и II, III, aVF.
Как мы уже неоднократно рассказывали, гиперкалиемия часто приводит к резким отклонениям сегмента ST, которые могут имитировать ИМпST.
См. Этот случай для примера.

Мы также приводили примеры случаев, когда были одновременно и гиперкалиемия и острая коронарная окклюзия, однако в этом случае было бы целесообразно ввести кальций (и вообще лечить гиперкалиемию), чтобы определить, разрешается ли элевация ST. Если гиперкалиемия на ЭКГ разрешается, но аномалии сегмента ST остаются, то необходимо переоценить ситуацию и повторять ЭКГ для диагностики острой окклюзии коронарных артерий. К счастью, у этого пациента не было боли в груди или других возможных симптомов ОКС, иначе он мог бы стать одним из многих пациентов с гиперкалиемией и изменениями сегмента ST, которые попали в рентгеноперационную для диагностики возможной острой окклюзии коронарных артерий и пострадали от задержки в диагностика и лечение гиперкалиемии.

Вскоре после того, как была записана эта ЭКГ, лечащие врачи отметили, что сердечный ритм пациента стал урежаться с дальнейшим расширением QRS на мониторе (12 отведений ЭКГ нет). Его лечили глюконатом кальция, а затем инсулином и глюкозой, с немедленным восстановлением предыдущего ритма сердца и продолжительности QRS.

Немного меньше изменения ST.

Первоначальные лабораторные данные:

• Na 125 ммоль/л
• K 8,0 ммоль/л
• Бикарбонат 13 ммоль/л
• Мочевина 15 ммоль/л
• Креатинин 905 мкмоль/л
• Тропонин T 0,10 нг/мл
• Венозный pH 6,98
• Венозный PCO2 29 мм рт. ст.

Немедленно был установлен диализный катетер. ЭКГ после нескольких часов лечения и диализа показана ниже:

Все признаки гиперкалиемии разрешились.

Пациент быстро пошел на улучшение.

Баллы обучения:

1. Вы должны быть экспертом в выявлении гиперкалиемии на ЭКГ и дифференцировании гиперкалиемии от острой коронарной окклюзии.
2. Гиперкалиемия может вызвать резкие изменения сегмента ST, которые могут имитировать острую коронарную окклюзию.