Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?

Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?

Оригинал - см. здесь. Женщина средних лет с болью в груди. У нее в анамнезе не было болезней сердца.
Это ее ЭКГ при поступлении:

ЭКГ женщины при поступлении.

В V1 и V2 есть зубцы Q.

Аппарат «расшифровал»: перегородочный ИМ неопределенной давности.
Это реально септальный ИМ неопределенной давности?
Перегородочные зубцы Q могут появиться вследствие слишком высокого положения электродов V1 и V2 на грудной клетке. При высоком расположении V2 вектор деполяризации перегородки будет направлен ОТ электрода и вниз, но при нормальном положении будет иметь небольшое положительное отклонение к V2.
Поэтому, возможно, электроды оказались расположены слишком высоко.
Как мы можем определить, правильна ли наша гипотеза о неверном размещении электродов?

Посмотрите на зубец P в V2. В этом отведении он должен быть положительным, а в реальности - в основном отрицателен. Это происходит, когда электрод V2 расположен слишком высоко.

• Помните: когда электрод V2 расположен высоко, общий вектор деполяризации предсердий (который обычно направлен вперед вниз) ориентирован от электрода и, следовательно, приводит к отрицательному отклонению.
• Другой ключ к «узнаванию» слишком высоко расположенных электродов - ​​это зубцы R’ в V1 и V2. Обычно, их появление -  результат высокого расположения электродов.

У Brooks Walsh (https://twitter.com/BrooksWalsh) есть отличная статья по этой теме, хотя он и не обсуждает септальные зубцы Q:

Неверное расположение V1 и V2 может иметь клинические последствия (ссылка). American Journal of Emergency Medicine 36(5):865-870; May 2018.

Если кратко: Прекардиальные отведения V1 и V2 очень часто располагаются неверно.Их почти всегда располагают слишком высоки на груди. Итоговая ЭКГ может воспроизводить отсутствующую на стандартной ЭКГ морфологию, например: неполную блокаду правой ножки, инверсию передних зубцов T, перегородочные зубцы Q, элевацию сегмента ST. Эти «находки» могут ложно интерпретироваться как острая или старая ишемия миокарда, легочная эмболия или морфология Brugada тип 2. В редких случаях, наоборот, высокое размещение V1 и V2 может выявить истинную морфологию Brugada тип 1. Экстренный клиницист должен знать о возможности неверного расположения электрода и должен знать, как его заподозрить, основываясь на необычной морфологии зубцов P в V1 и V2.

Мы электроды правильно и снова записали ЭКГ:

Повторная ЭКГ после правильного расположения электродов.

Теперь ЭКГ совершенно нормальная.

ИМ у нее был исключено по оценке уровня тропонинов.

У нее нормальная эхокардиограмма с нормальным сокращением и толщиной перегородки.

Вот еще случай неправильного расположения электродов:
Боль в грудной клетке и инверсия T в V2;
Блокада левой ножки, сильная боль в груди, недавняя ангиограмма - нормальная. Что происходит?
Спрашивает Стив Смит: тахикардия, гипертиреоз и элевация ST. Что бы это значило?
Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?
Поясняет Стивен Смит: RSR'с подъемом ST: это блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST? Тип 2 Бругада?

Баллы обучения:

1. Научитесь распознавать неправильно расположенные электроды.
2. Слишком высокое размещение V1 и V2 очень распространено и приводит к частой «имитации» важной патологии.
3. Компьютер часто не распознает эти ошибки.
4. Повторная  регистрация ЭКГ при гарантированно правильном расположении подтвердит или опровергнет ваши подозрения.

Кен Грауер является настоящим экспертом по неправильному размещению электродов, его мы и попросим высказать свои мысли по этому поводу

Мы опять сталкиваемся с неправильным расположением V1 и V2. Две особенности этой ошибки меня поражают: i) Насколько распространена эта техническая ошибка (в нашем неофициальном исследовании опубликованных в Интернете примеров, предположительно иллюстрирующих «правильное размещение электродов» - более половины из опубликованных примеров имели явно ошибочное размещение электродов!); и, ii) Как часто врачи неотложки не «видят» такое неправильное положение электродов! «Хорошая новость» состоит в том, что довольно ЛЕГКО заподозрить неверное размещение V1 / V2!

================================================

3 подсказки для быстрого распознавания неправильного размещения V1, V2:
Я всегда добавляю 3-ю подсказку к двум упомянутым выше. Если коротко:

Подозревайте, что V1 и / или V2 были размещены слишком высоко, в 1-м или 2-м межреберьях, если имеется один или несколько из перечисленных ниже признаков:

ПОДСКАЗКА № 1 - Если в отведениях V1 и / или V2 имеется зубец r', особенно если отсутствуют другие изменения, характерные для неполной блокады правой ножки (т. е. терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6).
ПОДСКАЗКА № 2 - Если есть выраженная отрицательная составляющая зубца P в V1 и/или V2.
ПОДСКАЗКА № 3 - Если морфология комплекса QRS и ST-T в отведениях V1 и V2 очень похоже на волны QRS и ST-T в отведении aVR.
Все 3 этих подсказки присутствуют на ЭКГ №1 (верхняя запись на рисунке ниже). Именно по этой причине д-р Смит сразу же предположил, что размещение V1 и V2 в ЭКГ №1 было, вероятно, слишком высоким.

Рисунок с пометками Кена Грауера.

В этом случае записаны 2 ЭКГ. Чтобы облегчить распознавание тонких подсказок (см. текст) в красных прямоугольниках Кен увеличено показал по одному комплексу из отведений aVR, V1 и V2 .

================================================

Официальные предостережения в отношении этих 3-х ключей:

Вышеприведенные 3 подсказки по которым можете быстро заподозрить слишком высокое размещение V1 и/или V2 иногда бесценны, но они не являются непогрешимыми. Бывают случаи, когда, несмотря на наше подозрение в том, что мы видим ЭКГ, подозрительную в отношении слишком высокого расположения V1 и V2, это не так ... Рассмотрим следующее:

• Выраженный отрицательный компонент зубцов Р в V1 и/или V2 может быть и при верном положении электродов, особенно если размер предсердий и/или давление в них увеличены (т. е. одним из ЭКГ-критериев нарушений левого предсердия является глубокая отрицательная составляющая зубца P в V1). Тем не менее, в большинстве ситуаций - глубина и ширина «нормальной» отрицательной составляющей зубца P в V1 и/или V2 не будут столь же выразительной, как в отведении V1 на ЭКГ №1. Особенно маловероятно, чтобы такая заметная отрицательная полуволна зубца P в V1 наблюдалась у здорового молодого или среднего возраста взрослого - хотя это все еще возможно...
• Терминальный зубец r' в отведениях V1 и V2 ЭКГ №1 на рисунке выше является тонким (!) - но он присутствует (голубые стрелки в отведениях V1 и V2). Это означает, что последняя составляющая деполяризации желудочков с точки зрения отведений V1 и V2 направлена ​​вправо (т. е. по направлению к выносящему тракту правого желудочка). R' в отведении V1 (и даже неполная блокада правой ножки) не обязательно являются ненормальными находками в небольшом, но заметном проценте молодых в целом здоровых взрослых, поскольку нормальным явлением является деполяризация этой части ПЖ чуть позже относительно деполяризации ЛЖ . Тем не менее, еще реже приходится видеть терминальный r' в V2 здорового взрослого, хотя это все еще возможно...
• Вариабельность телосложения и анатомии грудной клетки также могутт иногда приводить к неожиданным находкам на ЭКГ...

ХОЧУ ПОДЧЕРКНУТЬ - в соответствии с доктором Смитом, очень ЛЕГКО проверить ваши подозрения относительно высокого расположения V1 и/или V2: просто проверьте размещение электродов сами и повторите ЭКГ! Как видно на ЭКГ № 2 на рис. выше, повторная ЭКГ показывает: i) потерю отрицательной составляющей зубцов Р V1 и V2; ii) потерю терминальных r' в этих выводах; iii) формирование полностью нормальной прогрессии зубцов R (с малым начальным зубцом r в V1 и немного большим R в V2); и, iv) потерю любого сходства между морфологией отведений V1 и V2 с отведением aVR. Это подтверждает, что электроды при регистрации ЭКГ №1, V1 и V2 были установлены слишком высоко на груди!

Заключительные замечания по этому случаю:

• На ЭКГ №1 НЕТ острых изменений. Тем не менее, я бы не назвал эту ЭКГ полностью «нормальной». Вместо этого, в дополнение к веским подозрениям в отношении смещения отведений V1/V2 - на ЭКГ №1 есть некоторые неспецифические изменения ST-T, о которых должен знать специалист по неотложной помощи. В дополнение к смещению V1 и V2 - можно заметить еще 2 изменения между ЭКГ №1 и ЭКГ №2. Таким образом, проницательный специалист по ЭКГ должен знать следующее:
• Общий вольтаж QRS относительно невелик. Критерий «низкого вольтажа» не выполняется - поскольку амплитуда QRS не составляет ≤5 мм в каждом из 6 отведениях от конечностей (т. е. зубец R на ЭКГ №1 имеет амплитуду 6 мм во II отведении - и 7 мм в отведении I на ЭКГ № 2). Тем не менее, амплитуда QRS относительно низкая как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях на обеих записях.
• В отведениях III и aVF наблюдается неспецифическое сглаживание ST-T, а в отведении V6 зубец T обычно бывает более выраженным. Кроме того, сегмент ST в отведениях V4-6 является более прямым, чем обычно. Это неспецифические изменения ST-T, которые не являются острыми, но которые должны быть распознаны (подробнее см. Наш ординатор очень хорошо справился с непростой ситуацией). ПРИМЕЧАНИЕ. У пациентки в этом случае ИМ был исключен, потому что не было значимых изменений при оценке серийных ЭКГ; тропонины были нормальными; и было зарегистрировано нормальное Эхо без аномалий движения стенок.

Вы заметили незначительное изменение оси во фронтальной плоскости (на ЭКГ № 2 в отведении III QRS в настоящее время преимущественно отрицателен)? - и, на ЭКГ № 2 имеется более ранняя переходная зона в прекардиальных отведениях (в V3 зубец R сейчас выше, чем зубец S)? Более ранняя переходная зона на ЭКГ № 2 заставляет меня подозревать, что выводы V1 и V2, возможно, не были единственными отведениями, которые были неверно размещены при регистрации ЭКГ №1.

PS: Хотя при наличии глубоких зубцов Q (или комплексов QS) в отведениях V1 и V2 следует обязательно рассмотреть возможность ранее перенесенного «перегородного инфаркта» - в отсутствие какого-либо зубца Q (или комплекса QS) в V3, подавляющее большинство пациентов с Q в V1 и V2, но не V3, не переносило ранее «перегородочный» инфаркт. Для точной оценки вероятности ранее перенесенного ИМ, возможно, потребуются клиническая корреляция, сравнение с предшествующими записями и проверка правильного размещения электродов.