Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2

56-летний мужчина пожаловался на боль в груди и вызвал «скорую»: A patient with chest pain and ST Elevation in V1 and V2

Ему записали догоспитальную ЭКГ:

Как вы можете видеть, вверху написано *** Соответствует критериям ИМ по элевации ST ***

Еще догоспитально было принято решение об экстренной ангиографии.

Это патогномоничная ЭКГ.

Но для чего?

Это гиперкалиемия, тяжелая форма. Удивительно, но видны зубцы P, которые часто теряются, когда K⁺ настолько высок.

Тяжелая гиперкалиемия часто проявляется элевацией ST в V1 и V2, часто с морфологией, подобной Brugada (высокий R в V1 или rSR'; нисходящий сегмент ST; отрицательный зубец T). Имеется очень широкий QRS и очень острые зубцы T. Зубцы Т особенно заметны в V4 и V5 из-за узкого основания, которое является результатом длинного плоского сегмента ST (в особенности см. отведение III).

Гиперкалиемия часто приводит к элевации сегмента ST в V1 и V2, которая имитирует ИМпST. Это распространенный паттерн псевдоИМпST! По этой ссылке вы найдете еще около 40 случаев.

При поступлении гиперкалиемия была распознана, а экстренная ангиография - отменена. Этот мужчина был пациентом на диализе, который накануне пропустил диализ.

По прибытии была записана ЭКГ и начато лечение:

Длительность QRS - 258 мс.
Это почти синусоидальная картина.

Определенных зубцов P нет, но это не означает, что синусовый узел не работает. Синусовый узел все еще может стимулировать и проводиться на предсердия и желудочки, но без какой-либо активности предсердий, генерирующей зубец P.
Как Кен утверждает ниже, этот феномен известен как синовентрикулярный ритм.

См. здесь примеры синусоидальной волны - Тяжелый шок, оглушенность и диагностическая догоспитальная ЭКГ. Также: Как это случилось? Пациент 60 с чем-то лет с общим неспецифическим недомоганием выглядел больным.

Еще одна ЭКГ была записана через 28 минут после лечения кальцием, глюкозой и инсулином и ингаляции 20 мг альбутерола.

К+ оказался на уровне 9,3 ммоль/л.

QRS теперь составляет 153 мс.
Обратите внимание, что элевация ST с паттерном, похожим на картину Бругада, сохраняется в V1 и V2.
По-прежнему нет определенных зубцов Р.

Эта ЭКГ была зарегистрирована через 60 минут после дальнейшей терапии:

Теперь QRS составляет 137 мс, а элевация ST исчезла.
Наблюдаются некоторые отклонения изолинии. Это предсердная активность?

Эта ЭКГ была записана через 2 часа:

QRS теперь составляет 101 мс, и остается лишь небольшое заострение зубца T.
Абсолютно четко вернулись зубцы P.

Комментарий Кена Грауера, MD

По словам доктора Смита, в сегодняшнем случае есть серия патогномоничных ЭКГ, потенциально важных для спасения жизни, если их вовремя распознать.

Д-р Смит рассматривает ключевые диагностические функции 5 последовательно записанных ЭКГ, которые показаны выше и обсуждены. Я ограничиваю свои комментарии несколькими дополнительными моментами, касающимися 1-й и 3-й ЭКГ, которые были показаны и которые для ясности я собрал вместе на рисунке 1.

Рисунок 1: 1-я и 3-я регистрации, показанные выше в сегодняшнем случае (см. текст).

Мы неоднократно представляли случаи гиперкалиемии в блоге по ЭКГ. Сегодняшний случай информативен из-за последовательного характера изменений, поскольку они развиваются от исходного сывороточного K+ = 9,3 ммоль/л до тех пор, пока лечение не вернуло уровень сывороточного K+ к нормальному значению.

• Я проиллюстрировал «учебную» последовательность изменений ЭКГ при гиперкалиемии в Моем комментарии в нижней части публикации Блога от 27 января 2020 года (Женщина за 50 с одышкой и брадикардией). Многие из этих изменений как раз и видны на ЭКГ сегодняшнего пациента.

Мои мысли относительно ЭКГ №1: Согласно доктору Смиту - первоначальная догоспитальная ЭКГ 56-летнего мужчины в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) - патогномонична для гиперкалиемии.

• Комплекс QRS заметно расширен.
• Отмечается выраженная брадикардия (частота до 40 в мин).
• В некоторых местах присутствуют зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки в отведении V1), но амплитуда зубцов P заметно снижена.
• Имеются нарушения проводимости. Судя по зубцам P, мы видим 2 комплекса QRS в отведении V1 (КРАСНЫЕ стрелки), при этом интервал PR кажется постоянным и заметно удлиненным (АВ-блокада 1-й степени).
• Присутствие зубцов P в других фрагментах записи менее определенно. Т.е. я менее уверен, что вопросительные знаки в отведениях I и II указывают на предсердную активность. При прогрессирующей гиперкалиемии амплитуда зубца P уменьшается до тех пор, пока зубцы P не исчезнут. Интересно, что синусовый узел часто все еще может передавать электрический импульс в желудочки, даже если на ЭКГ не видно зубца P. Это известно как синовентрикулярный ритм, который не присутствует на ЭКГ № 1, появляясь в этом случае позже.
• Много говорит морфология зубца Т на ЭКГ №1. Как я проиллюстрировал в сообщении от 27 января 2020 г., эти зубцы T напоминают Эйфелеву башню (т. е. эти зубцы T в нескольких отведениях ЭКГ №1 не только высокие, заостренные буквально в острие, но эти зубцы T симметричны с равным углом подъема и снижения, с очень узким основанием зубца Т). КЛЮЧЕВОЙ момент: Эти зубцы T в отведениях II, III, aVF; и V3-V6 ЭКГ №1 слишком тонкие, слишком симметричные и имеют слишком узкое основание, чтобы быть либо вариантом реполяризации зубцов T deWinter.
• Наконец, в отведениях V1 и V2 ЭКГ №1 видна картина ЭКГ Бругада 1. Это почти наверняка фенокопия Бругады. По словам доктора Смита, фенокопия Бругада часто встречается в сочетании с тяжелой гиперкалиемией.

Относительно синдрома БРУГАДА vs фенокопия: мы не раз представляли случаи ЭКГ-морфологии Бругада. Для получения превосходного современного обзора синдрома Бругада - СМОТРИТЕ эту статью Бругада и др. JACC — Vol. 72; Issue 9; 2018.

• Паттерн ЭКГ Brugada типа 1 диагностируется по обнаружению элевации ST ≥2 мм в одном или нескольких правых прекардиальных отведениях (т. е. V1, V2, V3) с последующим зубцом r' и изогнутым или прямым сегментом ST, при котором сегмент ST пересекает изоэлектрическую линию и заканчивается отрицательным зубцом T (см. панель A на рисунке 2).
• Паттерн Brugada 1 может наблюдаться либо спонтанно (в отведениях V1 и / или V2, расположенных нормально - или на 1 или 2 межреберных промежутка выше обычного), либо - паттерн Brugada 1 может наблюдаться при провокации его внутривенным введением лекарственных препаратов, блокирующих натриевые каналы, таких как аймалин, флекаинид или прокаинамид.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: В прошлом для диагностики синдрома Бругада требовалось не только наличие картины ЭКГ Бругада 1, но также наличие в анамнезе случаев внезапной смерти, устойчивой ЖТ, невазовагальных обмороков или наличия в семейном анамнезе внезапной смерти в раннем возрасте. Это определение было изменено после консенсуса экспертов в 2013 году, так что в настоящее время все, что необходимо для диагностики синдрома Бругада - это спонтанный или индуцированный ЭКГ паттерн Бругада1 без необходимости в дополнительных критериях.
• Панель B на рисунке 2 иллюстрирует модель ЭКГ Brugada типа 2 или «седловидную». Этот паттерн может наводить на мысль, но не является диагностическим признаком синдрома Бругада (см. Рисунок 2).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Ряд состояний, кроме синдрома Бругада, могут временно вызвать картину ЭКГ Бругада 1. К ним относятся (среди прочего) - острое лихорадочное заболевание, вариации вегетативного тонуса, гипотермия, ишемия / инфаркт / остановка сердца и гиперкалиемия. Говорится, что пациенты с такими состояниями, которые могут временно имитировать изменения ЭКГ в виде Бругада 1, имеют фенокопию Бругада. Важность осведомленности об этом феномене фенокопии Brugada  заключается в том, что коррекция основного состояния (т. е. гиперкалиемии в сегодняшнем случае) может привести к разрешению ЭКГ-картины Brugada 1 с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинным синдромом Brugada. Обратите внимание на последнюю (5-ю) ЭКГ, показанную выше в сегодняшнем случае, на ней больше нет намека на паттерн Бругада 1 или Бругада 2.

Рисунок 2: Обзор паттернов ЭКГ при синдроме Бругада (адаптировано из процитированной выше статьи Бругада и др. В JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) - (A) Модель ЭКГ Бругада 1, показывающая подъем сегмента ST ≥2 мм в ≥1 правом прекардиальном отведении с последующим отрицательным зубцом T. (B) Картина ЭКГ Бругада 2 (модель «седловидная») - показывает вогнутый подъем сегмента ST ≥ 0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которым следует положительный зубец T. (C) Дополнительные критерии для диагностики картины ЭКГ Бругада 2 (ВЕРХНИЙ: ß-угол; НИЖНИЙ: картина Бругада 2 присутствует, если на 5 мм ниже максимальной точки подъема r' - основание сформированного треугольника ≥4 мм).

Возвращаясь к рисунку 1: я завершаю свои комментарии анализом ЭКГ № 3, которая была записана через 28 минут после того, как сегодняшний пациент поступил в отделение неотложной помощи (после лечения кальцием; глюкоза + инсулин; и распыление альбутерола).

• Хотя QRS все еще широкий, но на ЭКГ № 3 он не такой широкий, как на ЭКГ № 1.
• Частота немного выше (т. е. ~ 60 в мин.), но я больше не вижу никаких признаков зубцов P. Предположительно - это синовентрикулярный ритм.
• Зубцы T по-прежнему высокие, заостренные пикообразные, хотя и не такие высокие, как на ЭКГ №1.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Мы начинаем видеть депрессию ST на ЭКГ № 3, особенно в нижних и боковых прекардиальных отведениях. Это явно более заметно, чем на ЭКГ №1. Важно понимать, что эффект тяжелой гиперкалиемии на ЭКГ может маскировать другие лежащие в основе нарушения ST-T. Только на повторной ЭКГ, после того как сывороточный K+ вернется к норме, мы сможем точно оценить наличие или отсутствие острых изменений ST-T.
• ПРИМЕЧАНИЕ №4. Мне показалось интересным, что некоторые отведения на ЭКГ №3 (особенно отведения aVL, V2) выглядят намного уже, чем есть на самом деле. Это подчеркивает важность использования всех 12 отведений для оценки продолжительности QRS. Я добавил 2 набора вертикальных линий на ЭКГ №3, на которых вертикальная СИНЯЯ линия отмечает начало комплекса QRS (как видно на полосе ритма в длинном отведении II), а вертикальная ФИОЛЕТОВАЯ линия отмечает окончание QRS. Причина, по которой комплекс QRS в некоторых отведениях выглядит обманчиво узким, заключается в том, что часть QRS в этих отведениях лежит на изолинии.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 5: Согласно доктору Смиту, картина ЭКГ Бругада 1 на ЭКГ № 3 сохраняется в отведениях V1 и V2. Вдобавок, теперь мы также видим ЭКГ Brugada 2 (седловидную) в отведении V3! Тем не менее, тот факт, что последняя (пятая) ЭКГ, записанная в этом случае, не показывает никаких следов какого-либо паттерна типа Бругада, по существу подтверждает, что на более ранних записях мы наблюдали фенокопию Бругада, связанную с тяжелой гиперкалиемией.