Вы уже поняли, что на этой ЭКГ?

Вы уже поняли, что на этой ЭКГ?

Дело предоставлено доктором Дэвидом Гордоном. Оригинал: Do you recognize this ECG yet?

Посмотрите, сможете ли вы распознать, что на этой ЭКГ без клинического контекста:

• Синусовая тахикардия
• Широкий QRS
• Конечный зубец R в aVR, V1 и V2 с элевацией ST и косонисходящим сегментом ST
• Слегка остроконечные зубцы T, наиболее очевидные в V5-6

Вместе, эти особенности приводят к тому, что эта ЭКГ «совместима» только с гиперкалиемией или другим токсическим / метаболическим нарушением, такими как блокада Na-каналов. Такая морфология ЭКГ иногда также может быть у пациента с глубоким метаболическим ацидозом, как правило, в контексте глубокой метаболической интоксикации, обычно у тяжелого больного после остановки сердца, после реанимации и т. д. Морфология V1-V2 согласуется с морфологией Brudaga, но эта патология, как правило, должна быть более изолированной в V1-V3 и, обычно, не влияет на все отведения, в отличие от картины на этой ЭКГ.
Дифференцировать необходимо быстро, т.е. с наиболее распространенными, наиболее смертельными и наиболее излечимыми причинами, которой и является гиперкалиемия.

Теперь немного контекста:

Пациент - мужчина около 30 лет с сахарным диабетом 1-го типа с болью в груди и болью в правом верхнем квадранте живота. Тест-полоска указывала на высокий уровень глюкозы, и он не смог вспомнить, принимал ли он вчера инсулин. Жизненно важные показатели были в пределах нормы, кроме тахикардии.
Команда «прочитала» ЭКГ как возможную гиперкалиемию, особенно в клиническом контексте. Лаборатория еще не прислала ответ.

Врачи дали 2 г глюконата кальция, затем записали следующую ЭКГ:

• QRS более узкий, однако заостренные зубцы Т и морфология Brugada в V1-V2 сохраняются.

Медсестра ввела еще 2 г глюконата кальция.

Начальный уровень K+ оказался 7,3 ммоль/л.

После введения 4 г глюконата кальция была записана еще одна ЭКГ:

• Заостренные T разрешились, как и элевация ST и Brugada в V1-V2.

Три серийных тропонина были отрицательными. Эффективно пролечены гиперкалиемия и диабетический кетоацидоз и пациент, в итоге, был выписан с улучшением.

Баллы обучения:

1. Гиперкалиемия может имитировать  на ЭКГ почти все, в том числе ИМ вследствие окклюзии, Brugada и т. п. Однако такая картина элевации ST в V1-V2 является особенно распространенной и заметной, о чем я уже писал.
2. Кальций при гиперкалиемии следует титровать до нормализации ЭКГ и нет никакого верхнего предела его количества, особенно если пациент находится в критическом состоянии или когда ЭКГ указывает на серьезные эффекты гиперкалиемии.

Комментарий Кена Грауера, MD

Название этого собщения = «Вы уже поняли, что на этой ЭКГ?», действительно наиболее подходяще, поскольку распознавание показанной здесь морфологии клинически необходимо для специалистов, оказывающих неотложную помощь.

• Я предлагаю несколько иную точку зрения на то, как можно описать изменения ЭКГ в этом случае, наряду с дифференциально-диагностическими возможностями, которые должна подсказывать такая картина на ЭКГ.
• Для ясности - я объединил 3 записи из этого случая вместе на рисунке 1.

Рисунок 1: 3 последовательных ЭКГ, хаписанных в этом случае (см. Текст).

МОИ СООБРАЖЕНИЯ: Доктор Эд Бернс в Life-In-The-Fast-Lane дает превосходный обзор характеристик ЭКГ при блокаде натриевых каналов (частично они приведены в этом блоге - см. здесь). Эти изменения ЭКГ включают в себя:

• Синусовую тахикардию.
• Удлинение QRS до ≥0,10 с. (Я бы добавил, что именно терминальная часть комплекса QRS удлиняется при блокаде натриевых каналов.)
• Отклонение оси вправо.
• Добавление заметного терминального компонента зубца R к комплексу QRS в отведении aVR (обычно амплитуда ≥3 мм).

ПРИМЕЧАНИЕ. Исходная ЭКГ в этом случае (= ЭКГ №1) содержит каждую из этих особенностей при блокаде натриевых каналов [АЛЦ: Если быть честным, то я сразу и подумал о токсическом действии блокаторов натриевых каналов]:

• Синусовая тахикардия (наблюдается на ЭКГ № 1, частота ~ 130 в мин).
• Комплекс QRS явно удлинен. Большая часть этого расширения QRS является результатом расширения терминальной части комплекса QRS.
• Ось во фронтальной плоскости направлена ​​вправо, о чем свидетельствует преобладающий отрицательный компонент комплекса QRS в отведении I.
• В отведении aVR присутствует высокий терминальный компонент зубца R.

ПОЭТОМУ: согласно современному пониманию, ЭКГ № 1 полностью согласуется с любой токсичностью, приводящей к блокаде натриевых каналов (т. е. передозировка трициклических антидепрессантов; проаритмическое действие антиаритмических средств, таких как флекаинид или прокаинамид или других препаратов, перечисленных доктором Бернсом в приведенной выше статье на LITFL).
Вне обсуждения: Возвращаясь на мгновение к ЭКГ №1, я не был уверен в своей первоначальной оценке этой записи, хотя бы в том, что были ли на ней зубцы P, деформирующие терминальный сегмент зубцов T в нижних отведениях (синие стрелки на ЭКГ №1). Эти отклонения не были отчетливыми и не были видны перед каждым QRS (ПУРПУРНАЯ стрелка). Поэтому, учитывая расширение QRS на ЭКГ №1 без бесспорных признаков предсердной активности - для ЭКГ № 1 и ЖT была среди моих диагностических соображений.

• Тем не менее, другие особенности решительно поддержали принятый эмпирический подход к лечению и, после лечения глюконатом кальция, без значительного замедления частоты, на следующих 2 записях появились явные признаки синусовых P (= ЭКГ № 2 и № 3)  (показано КРАСНЫМИ стрелками на ЭКГ № 2 и 3).

В соответствии с названием этого сообщения докторов Гордона и Майерса («Вы уже поняли, что на этой ЭКГ?») - мы должны рассматривать (и, в зависимости от анамнеза - мы должны предполагать!) гиперкалиемию как причину изменений ЭКГ №1, пока мы не докажем обратное, потому что:

• Комплекс QRS - широкий, и этот расширенный QRS не демонстрирует типичную морфологию блокады ветвей пучка Гиса.
• Предсердная активность на ЭКГ №1 не была четко видна.
• В некоторых отведениях наблюдается заостренный зубец Т!

ЖЕМЧУЖИНА № 1: К моменту, когда гиперкалиемия значительно расширила комплексы QRS, далеко не всегда будут видны диффузные пикообразные, типа «Эйфелевой башни» зубцы Т. Вместо этого вы можете увидеть только чуть более заостренные, чем ожидалось, пикообразные зубцы Т не более чем в нескольких отведениях (как это видно в отведениях I, V4, V5 и V6 ЭКГ №1).
ЖЕМЧУЖИНА №2: согласно доктору Гордону и Мейерсу - Иногда при тяжелой гиперкалиемии может потребоваться более 1 дозы глюконата кальция!
ВОПРОС: Как узнать, когда нужно повторить введение глюконата кальция?
ОТВЕТ: Это известно не всегда! Однако:

• Если причиной является тяжелая гиперкалиемия - пациент может умереть без дополнительного введения кальция. Так что если вы подозреваете такое состояние - тогда повторите кальций.
• АНАМНЕЗ часто содержит существенную подсказку. (У пациента в этом случае имелся ДКА, без каких-либо намеков в анамнезе на передозировку или токсичность лекарственного препарата, а тяжелый ацидоз может привести к заметному увеличению внеклеточного K⁺).
• И после введения 1-й дозы глюконата кальция в этом случае - следующая ЭКГ, записанная вскоре после этого (= ЭКГ №2), ясно показывает улучшение в виде: 1) Меньшей правограммы желудочков (зубец S в отведении I ЭКГ №2 не такой отрицательный, как на ЭКГ № 1); и 2) QRS менее широк (хорошо видно, что зубцы S в отведениях I, V4, V5 и V6 ЭКГ № 2 не такие широкие, как на ЭКГ № 1).

МОЙ ВЗГЛЯД: На ЭКГ № 1 имеется ЭКГ-морфология Бругада-1, которая еще имеется и наиболее выражена в отведениях V1 и V2 ЭКГ № 2.

• По моему мнению, картина на ЭКГ № 1 - это не гиперкалиемия, которая «выглядит как морфология Бругада», а скорее проявление фенокопии Бругада, при которой морфология ЭКГ Бругада-1 рассматривается как результат какого-то другого фактора. Я подробно обсуждаю это различие в «Моем комментарии» к публикации доктора Смита (Гипертермия и элевация сегмента ST).
• Если вы хотите больше узнать о Бругада - ознакомьтесь с современным обзором синдрома Бругада, проведенным Джозепом Бругада в 2018 году.

ПРИМЕЧАНИЕ. Я хорошо понимаю, что вы могли бы назвать это «семантикой» относительно того, отражают ли проявления ЭКГ, которые мы видим в ЭКГ № 1, гиперкалиемию по сравнению с феногопией Бругада, вызванную гиперкалиемией, потому что в любом случае эти проявления ЭКГ разрешаются после лечения гиперкалиемии (заметьте разрешение увеличения продолжительности QRS, отклонения ЭОС вправо, пикообразного зубца T и изменений ЭКГ типа Brugada-1 на ЭКГ № 3!). Тем не менее, я чувствую, что важно акцентировать следующее:

• Клиницисты понимают, что существует ситуация, известная как фенокопия Бругада, при которой морфология ЭКГ Бругада-1, идентичная наблюдаемой при истинном синдроме Бругада, может рассматриваться как результат какой-то другой причины.
• Что среди СПИСКА потенциальных «иных причин» морфологии ЭКГ Brugada-1 находятся определенные ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (блокаторы кальциевых каналов; ß-блокаторы; антиангинальные препараты; психотропные препараты; этанол; кокаин; и другие ...), как и острые лихорадочные заболевания, изменения вегетативного тонуса, гипотермия, электролитные нарушения (гиперкалиемия; гипокалиемия), ишемия / инфаркт , брадикардия, состояние после кардиоверсии / дефибрилляции. Могут быть и другие причины...
• Что ситуации, которые я только что перечислил, должны учитываться в вашем дифференциальном диагнозе всякий раз, когда вы видите морфологию ЭКГ Brugada-1.
• ХОРОШИЕ НОВОСТИ - это то, что если вместо истинного «синдрома» Бругада, причиной ЭКГ-картины Бругада-1 у вашего пациента окажется фенокопия Бругада, вызванная одной или несколькими из вышеперечисленных причин и если ЕСЛИ вы найдете и «Исправите» провоцирующую причину (как это было выполнено в этом случае гиперкалиемии из-за ДКА), тогда долгосрочный прогноз пациента может не пострадать (и может не потребоваться имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер, как если бы имелся истинный синдром Бругада))!