Острая дыхательная недостаточность: правильная интерпретация первоначальных и последовательных нарушений ЭКГ при агрессивном лечении могла спасти ему жизнь

Написано Пенделлом Мейерсом с правками Смита: Acute respiratory distress: Correct interpretation of the initial and serial ECG findings, with aggressive management, might have saved his life.

Мужчина 60 лет вызвал скорую помощь, видимо, из-за одышки. Скорая помощь обнаружила, что у пациента дыхательная недостаточность и гипоксемия, и ему потребовалось 4 литра кислорода через назальную канюлю для поддержания SpO₂ выше 93%.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

В  базе была доступна старая ЭКГ двухлетней давности:

БПНПГ, в остальном, без серьезных нарушений.

ЭКГ, записанная при  поступлении, несет диагностические признаки опасной для жизни гиперкалиемии (блокада натриевых каналов также приводит к такому паттерну, но неизвестно, принимает ли пациент какие-либо препараты, блокирующие натрий). Имеется очень распространенная Бругадаподобная картина,  имитирующая ИМпST, наблюдаемая в V1 и частично в V3 и aVR. Также видна элевация ST в III с реципрокной депрессией ST в I и aVL, что связано с гиперкалиемией.

Когда гиперкалиемия имитирует ИМпST, по моему опыту, наиболее распространенные области, где локализуется ложноположительная морфология элевации ST, можно расположить в следующем порядке: правые прекардиальные отведения (из-за морфологии brugada), нижние отведения (как показано здесь), а затем высокие боковые отведения. У нас в блоге много таких случаев, смотрите ссылки ниже.

Эта ЭКГ довольно проста для тех, кто уже видел подобную картину при гиперкалиемии, и совершенно непонятна для тех, кто «не в теме».

К сожалению, врачи интерпретировали эту ЭКГ как «ИМпST» и назначили экстренную катетеризацию. Интервенционист позвонил в отделение неотложной помощи и полностью согласился с тем, что ЭКГ указывает на ИМпST. Тем не менее, он сообщил бригаде неотложной помощи, что физический размер пациента категорически не соответствует размеру операционного стола, и поэтому катетеризация невозможна. Вместо этого интервенционист рекомендовал тромболитики.

Тенектеплазу дали сразу.

В это время у пациента все еще была дыхательная недостаточность; ему была начата неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением, психический статус оставался нормальным.

Вскоре после этого пришли первые лабораторные данные:

K⁺ оказался 8,3 ммоль/л

Na⁺ 125 ммоль/л

Креатинин 830 мкмоль/л

Уровень тропонина I высокой чувствительности был на уровне 6 нг/л (99% URL для мужчин менее 20 нг/л).

Пациенту было назначено 10 мг альбутерола через небулайзер, 2 г глюконата кальция внутривенно, 10 ЕД обычного инсулина, D50 и 100 мл бикарбоната натрия.

Комментарий Мейерса: все это разумная начальная терапия, за исключением того, что 2 г глюконата кальция будет недостаточно. Помните, что «нормальная» начальная доза CaCl составляет 1 г, что содержит такое же количество элементарного кальция, как 3 г глюконата кальция. Вы должны немедленно переоценить ширину QRS и общую морфологию и вводить кальций еще и еще, пока не дотитруете до нормального QRS и отсутствия драматической Бругадаподобной морфологии. См. ниже случаи, когда нам требовалось огромное количество кальция каждые 20 минут, чтобы удержать пациента от остановки сердца и с разумным комплексом QRS, до 24 г глюконата кальция (или 8 г CaCl), и при необходимости НЕ противопоказаны даже большие дозы.

Был инициализирован перевод в центр медицинской помощи с кардиологией, нефрологией и отделением интенсивной терапии.

Для поддержки дыхания пациенту требовалась постоянная неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением.

При гипотензии добавляли низкие дозы норадреналина.

Непосредственно перед транспортировкой в ​​другой цент медицинской помощи, примерно через 2 часа после первоначального обращения, уровень калия был повторно определен на уровне 8,4 ммоль/л.

Вскоре после этого измерения, перед транспортировкой пациент получил еще одну дозу альбутерола 10 мг, глюконата кальция 2 г, инсулина 10 ЕД и бикарбоната натрия и еще 100 мл бикарбоната 

Он был доставлен в отделение интенсивной терапии, где была записана еще одна ЭКГ:

Никаких существенных изменений, следовательно, никакого существенного прогресса.

Калий был повторно получен на уровне 8,4 ммоль/л. Второй тропонин показал 17 нг/л (тот же аналит, что и выше).

Снова дали: Ca gluc 2 г, обычный инсулин 5 ЕД и циклосиликат натрия-циркония 10 г.

Через 2 часа ЭКГ была почти такой же, без изменений.

Перед установкой диализного катетера у пациента произошло ухудшение психического состояния, и ему потребовалась интубация. У него произошла периинтубационная остановка сердца, реанимировать его не удалось.

Уроки

Разница между ИМО и гиперкалиемией может быть смертельной. Другими словами, запоминание морфологий ИМО и имитаций его при гиперкалиемии потенциально может спасти жизни и предотвратить ложноположительные результаты введения тромболитиков или экстренной катетеризации.

Ответственность за неотложную медицину лежит на том, кто владеет ЭКГ, потому что мы видим всех неотложных, недифференцированных пациентов с симптомами ОКС, у которых мы должны найти «иголку в стоге сена» с ИМО, гиперкалиемией и дифференцировать их от доброкачественной боли в груди и одышки, а также всевозможных имитаций ИМО. По крайней мере, в американской модели кардиолог не видит этих других пациентов и, возможно, не имеет такого большого опыта работы с мимиками ИМО, как в неотложной медицине.

Я полагаю, что элевация ST по типу Бругада является наиболее частым имитатором ИМО, вызванным гиперкалиемией. Также были описаны нижние отведения и высокие боковые отведения, как в случаях ниже. Типичный гиперкалиемический симптом ИМО имеет большой зубец R с элевацией ST в V1, V2 и aVR, с широкими комплексами QRS, наряду с рядом других признаков.

В дополнение к остроконечным зубцам T гиперкалиемия вызывает то, что я называю «убийственными признаками» гиперкалиемии: широкие комплексы (расширение комплекса QRS), брадикардию (брадикардия всех разновидностей), блокады (АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса), картину Brugada (морфологию) и необычность ЭКГ (причудливая морфология, синусоидальная и т. д.).

Когда пациент находится в группе риска смерти от тяжелой гиперкалиемии не существует максимальной дозы кальция, По моим наблюдениям за многими врачами неотложной терапии, не сталкивавшимися со смертельной гиперкалиемией, введение кальция часто представляет собой простой вопрос «да или нет» или «флажок». Недостаточно ввести какую-то дозу кальция и дождаться результатов следующей биохимии. Вы должны титровать кальций до тех пор, пока не достигнете узкого комплекса QRS с отсутствием морфологии типа brugada или других выраженных признаков гиперкалиемии.

Случаи гиперкалиемии, имитирующей ИМО:

Стив, что Вы думаете об этой ЭКГ пациента с остановкой сердца?

Гиперкалиемия и подъем сегмента ST

Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2

Вы должны узнавать эту морфологию, даже если она встречается не часто

ST Elevation. What is it?

Когда пациент не мог, эта ЭКГ прояснила анамнез

О чем говорят подъем ST, депрессия ST и высокие зубцы T?

Еще один плавник акулы. С изюминкой!

Вы уже поняли, что на этой ЭКГ?

Блокада правой ножки и элевация ST V1

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях

Шок, брадикардия и элевация ST в V1 и V2. Стоит ли выполнить ангиографию?

Все случаи гиперкалиемии в блоге доступны по ссылке...

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Превосходное сообщение в блоге о некоторых опасных для жизни, но не так легко распознаваемых формах гиперкалиемии.

• ПОЧЕМУ эти случаи потенциально опасной для жизни гиперкалиемии «менее узнаваемы»?

ОТВЕТ: Потому что мы не видим очень высоких остроконечных зубцов Т с тонким основанием, которые нам нужны для диагноза...

• ПОЧЕМУ эти случаи должны быть более распознаваемы, чем это обычно бывает при неотложной помощи?

ОТВЕТ: Потому что в дополнение к высоким остроконечным (и заостренным) зубцам Т с узким основанием есть ряд дополнительных ЭКГ-признаков, на которые следует обратить внимание. Для ясности я разметил начальную ЭКГ сегодняшнего случая (рис. 1). Признаки опасной для жизни гиперкалиемии, которые должны быть очевидны на этой записи, включают следующее:

• Морфология фенокопии Brugada в отведении V1 (как подчеркнуто выше докторами Мейерсом и Смитом).
• Расширение комплекса QRS по типу, не похожему ни на одну из известных форм блокад ножек.
• Либо очень маленькие зубцы P (вертикальные СИНИЕ линии на длинной полосе ритма II отведения на рис. 1), либо — отсутствие зубцов P вообще (т. е. синовентрикулярный ритм).
• Тонко, но реально заостренная вершина зубца T (КРАСНЫЕ стрелки).

Рис. 1. В сегодняшнем случае я разметил начальную ЭКГ (см. текст).

Комментарий

Все мы знаем, что гиперкалиемию следует искать у пациентов, предрасположенных к развитию этого нарушения электролитного баланса (например, при острой или хронической почечной недостаточности, тяжелом ацидозе, применении препаратов, задерживающих калий, тяжелой травме и т. д.). Распознавание намного легче, когда присутствует одно из этих «предрасполагающих» условий.

• Но почти все пациенты, обращающиеся за неотложной помощью (т. е. в полевых условиях, когда вызывается скорая помощь, или в отделение неотложной помощи), потенциально довольно тяжелы и, следовательно, потенциально «предрасположены» к развитию гиперкалиемии.

Итак, ЧТО за Ритм на ЭКГ на рисунке 1?

В качестве напоминания о том, ПОЧЕМУ при выраженной гиперкалиемии определение сердечного ритма может быть таким сложным, я добавил рисунок 2.

• В сегодняшнем случае — я полностью признаю, что не знаю наверняка, что за ритм на этой ЭКГ. Я подозреваю, что вертикальные СИНИЕ линии, которые я нарисовал под длинной полосой ритма II отведения, указывают на локализацию крошечных зубцов P с удлиненным интервалом PR — НО — также может быть, что зубцов P нет вообще — в этом случае это либо узловой или синовентрикулярный ритм.
• С практической точки зрения — не имеет значения, какой ритм на Рисунке 1 — потому что, ЕСЛИ бы этому пациенту немедленно ввели кальций, каким бы ни был этот ритм, он, скорее всего, быстро разрешился бы.

Рисунок 2: Причины, по которым определение ритма при тяжелой гиперкалиемии является таким сложным.

ВЫВОД: Я считаю, что ЛУЧШИЙ способ не упустить из виду потенциально опасную для жизни гиперкалиемию состоит в том, чтобы: i) Всегда учитывать ее возможность у остро заболевших пациентов, которых вы наблюдаете; ii) Ищите не только высокие остроконечные зубцы Т, но ТАКЖЕ:

• Неожиданную брадикардию.
• Небольшие (или отсутствующие) зубцы P.
• АВ-блокады 1-й степени (часто с заметно удлиненными интервалами PR).
• Другие формы АВ-блокады (которые часто не подчиняются «обычным правилам» АВ-блокады).
• Расширение QRS (особенно если морфология QRS не соответствует известной форме блокады ножек).
• Необъяснимо выраженное отклонение электрической оси  вправо во фронтальной плоскости.
• Паттерны фенокопии Brugada.
• Более тонкие формы заострения зубца T (например, как показано на рисунке 1, на котором, хотя и небольшие и не заостренные, многие зубцы T на удивление более «заостренные», чем можно было бы ожидать, учитывая, насколько мал QRS и насколько в противном случае сегменты ST плоские).