Пожилая женщина переведена к вам из-за болей в груди, одышки и положительного тропонина - нужна ли ей сейчас экстренная катетеризация?
Оригинал - см. здесь. Автор Алекс Брейси, под редакцией Смита и Мейерса.Женщина, лет 70 направлена в неотложную терапию из приемного отделения. Меня попросили ее посмотреть, и в записи в ее медкарте было указано, что пациентка был переведена из другой больницы с «изменениями ЭКГ» и повышенным уровнем тропонина и предполагаемым ИМбпST. Симптомы сохранялись и в настоящее время.
Проявив интерес, я посмотрел ее ЭКГ и увидел следующее:
ЭКГ женщины 70 лет при обращении (в другую клинику).
Что вы думаете? Базальная ЭКГ для сравнения ниже.
АЛЦ: подумайте сами, не торопитесь прочитать ответ!
Эта пленка почти патогномонична!
Для чего?
«Старая» ЭКГ для сравнения.
Это - ее первая ЭКГ у нас:
Первая ЭКГ при поступлении у нас.
Интерпретация ЭКГ Пенделом Мейерсом: На новой ЭКГ имеется синусовая тахикардия с сегментом ST выпуклостью вверх переходящим в выраженный инвертированный зубцец Т в передних и нижних отведениях. Морфология согласуется со многими предыдущими примерами острой перегрузки правого сердца, которые мы уже обсуждали. Кроме того, даже если бы такая инверсия зубца Т была вызвана реперфузией ИМО (несмотря на то, что они не соответствуют этой морфологии), то динамика ЭКГ обычно совпадает со значительным разрешением симптомов у пациентов, тогда как у этой пациентки во время регистрации ЭКГ сохраняется тяжелая тяжелая одышка. Инверсия зубца Т также не является «слишком большой» по сравнению с QRS, не выходя за возможные изменения при реперфузии или острой перегрузке правого сердца, но не кардиомиопатии такоцубо, как показано в этом сообщении: 60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т.
Вернемся к случаю:
Недавно перечитав пост о тромбоэмболии легочной артерии (Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать), я сразу же стал подозревать даже не видя ее, что у пациентки острая легочная эмболия.Взяв с собой в палату УЗ-аппарат, я увидел пожилую женщину с кислородной маской, с одышкой и тахипноэ, но в сознании и способную рассказать мне между глубокими вдохами, что у нее внезапно перехватило дыхание где-то за день до поступления. Давление у нее было нормальным, но сохранялась выраженная гипоксия, даже при дыхании кислородом. Расспрашивая ее, я при проведении прикроватного УЗИ смог получить эти снимки:
Систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидального клапана, измерение показывает, насколько далеко смещается плоскость кольца трикуспидального клапана во время систолы, которая снижается при любой нагрузке на правое сердце, хронической или острой. Менее 18 мм считается уменьшенным, здесь получилось 8,9 мм.
Вот апикальное четырехкамерное сечение:
Вот сечение по парастернальной короткой оси:
С этим набором симптомов я был чрезвычайно уверен, что у пациентки была острая, выраженная легочная эмболия, вызывающая перегрузку сердца. Мы начали капельное введение гепарина. Пациентка также пояснила, рассказав, что повредила спину 3 месяца назад и почти все время после этого проводила на диване. Эта одышка совпала с ее вчерашней попыткой больше двигаться.
КТ-ангиограмма легких показала следующее:
Пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии, где после обсуждения ее КТ-легких она получила половину дозы tPA. В течение следующих 12 часов дыхание у нее значительно улучшилось и через 4 дня ей не потребовался дополнительный кислород. Она была выписана домой на прямых антикоагулянтах и с домашней физиотерапией.
Баллы обучения:
ЭКГ может быть важным диагностическим тестом при тяжелой острой перегрузке правого сердца. Вы должны быть в состоянии распознать такую картину и отличать ее от изменений вследствие окклюзионного инфаркта миокарда.Еще раз посмотрите это сообщение с большим количеством примеров характерной морфологии острой перегрузки правого сердца: Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать.
С помощью Кена Грауера мы, как всегда, постараемся уточнить ряд деталей...
Комментарий Кена Грауера, MD
Хочется благодарить доктора Алекса Брейси за эту поучительную презентацию с отличным обсуждением относительно пожилой женщины, которая была переведена в отделение неотложной терапии из отдаленной больницы с жалобами на боль в груди, одышку и начальный положительный уровень тропонина.Я сфокусировал свои комментарии на: 1) некоторых общих понятиях относительно использования ЭКГ как части клинического диагноза острой тромбоэмболии (ТЭЛА); и 2) некоторых интересных аспектах относительно начальной ЭКГ в ЭД в данном случае (= ЭКГ №1, которую я воспроизвел с пометками на рисунке 1).
=================
КОММЕНТАРИИ, КАСАЮЩИЕСЯ НЕОТЛОЖНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ:
Пожалуй, наиболее важный момент, который нужно «забрать с собой» из этого случая, - это та масса способов, которыми может быть проведена быстрая и точная диагностика острой легочной эмболии (ЛЭ) в условиях клиники неотложных состояний.- Я должен признать, что я не понял сути истории из двухстрочного заголовка этого сообщения. Говорю это не в негативном смысле (в интересах оптимизации учебного процесса я бы сам выбрал почти идентичное исходное описание этого случая). Моя точка зрения состоит в том, чтобы просто подчеркнуть, что «Я должен присутствовать» при диагностике каждого нового пациента, направленного к вам. Только войдя в палату этой пациентки, доктор Брейси в течение нескольких секунд осознал, что данный случай буквально «кричит» об острой дыхательной недостаточности (у пациентки была тяжелая гипоксия, зависимость от кислорода и выраженная одышкой, также она описала внезапное появление своих симптомов буквально день назад). Анамнез боли в груди казался «несколько не к месту». Перевожу - даже не видя первоначальной ЭКГ пациентки или перед тем, как приступить к какой-либо диагностике, такой вариант анамнеза и клинических проявлений совершенно отчетливо говорят: «У меня острая легочная эмболия, пока вы не докажете обратное».
- Диагностические аспекты изменений ST-T, наблюдаемые на ЭКГ № 1, включают острую / недавнюю ишемию, кардиомиопатию Такоцубо и острую ТЭЛА. Еще до того, как д-р Мейерс в интерпретации ЭКГ проницательно обратил внимание на подсказки (которые решительно поддерживают острую ЛЭ в качестве диагноза), реальный анамнез в этом случае (изложенный в основной статье) значительно увеличивает статистическую вероятность того, что ST-T на ЭКГ №1 изменились из-за острой ЛЭ.
- Тогда доктор Брейси выполнил прикроватное Эхо. Учитывая клиническую картину - картина Эхо было диагностической!
- КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОС: Хотя доктор Брейси прямо не сказал об этом, похоже, ему потребовалось всего лишь несколько минут оценки анамнеза, глубокой гипоксемии пациента, первоначальной ЭКГ + прикроватного эхо, чтобы поставить окончательный диагноз острой ЛЭ. КТ-легочная ангиограмма дала дополнительное подтверждение, хотя и не была абсолютно необходима для начала оптимального лечения.
Комментарии относительно начальной ЭКГ
Я интерпретировал начальную ЭКГ, записанную при обращении (= ЭКГ №1), следующим образом:- Описательный анализ. Относительно низкий вольтаж. Ритм - синусовая тахикардия (КРАСНЫЕ стрелки) - с предсердной квадригеминией (каждый 4-й комплекс возникает рано и демонстрирует другую морфологию зубца Р => каждый 4-й комплекс - это предсердная экстрасистола = ЖЕЛТЫЕ стрелки). Интервалы PR и QRS выглядят нормально; QTc кажется, по крайней мере, погранично удлиненным. Ось во фронтальной плоскости - нормальная. Глубокий отрицательный компонент зубца Р в отведении V1 соответствует увеличению левого предсердия (ГЛП). Других признаков расширения полостей на ЭКГ - не видно. Наиболее значимыми находками являются резкие изменения сегмента ST и зубца T в нескольких отведениях (дугообразная форма ST выпуклостью вверх с минимальной элевацией ST в отведениях III, aVR, V1; глубокая симметричная инверсия зубца T в ряде отведений; реципрокная картина ST-T отведений III и aVL).
- Клиническое впечатление. Согласно доктору Мейерсу, изменения ST-T и клиника у этой пациентки не были такими, как можно было бы ожидать при острой коронарной реперфузии (если, возможно, не было острого поражения нескольких сосудов...). Вместо этого - передняя и нижняя глубокая симметричная инверсия зубца Т в нескольких отведениях намного более соответствует диагнозу острой легочной эмболии.
Дополнительные моменты
ЭКГ не часто помогает диагностировать острую легочную эмболию. Тем не менее, этот случай иллюстрирует ситуацию, при которой ЭКГ (вместе с клинической картиной этого пациента) настоятельно предлагает диагноз еще до того, как была сделана эхокардиография и КТ-ангиограмма легких.- У взрослых с впервые возникшей одышкой или плевритической (или атипичной) болью в груди - обнаружение передней инверсии зубца Т (т. е. в отведениях V1, V2, V3) будет гораздо чаще обусловлено острой ЛЭ, чем острой коронарной патологией. Это особенно верно, если есть также нижняя инверсия зубца Т (в отведениях II, III, aVF) - которая является другой областью отведений, которая характерно проявляет изменения ST-T при острой «перегрузке» ПЖ. Эти изменения ЭКГ согласуются с морфологией инверсии зубца Т, которую мы видим на ЭКГ № 1 (которая, кроме того, показывает несколько меньшую инверсию зубца Т вплоть до боковых прекардиальных отведений).
- Чувствительность ЭКГ к предполагаемой острой ЛЭ выше при более выраженной (особенно субмассивной) ЛЭ. Когда изменения ST-T при острой ЛЭ такие же выраженные и «острые», и такие же обширные, как на рис. 1 - почти наверняка вы имеете дело с очень большой легочной эмболией. В противоположность этому, ТЭЛА небольшой и средней выраженности имеют гораздо меньше шансов показать на ЭКГ нечто больше, чем просто синусовая тахикардия с неспецифическими изменениями ST-T.
- Имеются и другие находки на ЭКГ, на которые следует обратить внимание и которые могут указывать на острую «перегрузке» ПЖ, особенно когда некоторые из них наблюдаются в «правильных» клинических условиях. Эти, другие изменения ЭКГ, включают отклонение электрической оси сердца вправо или неопределенную ось во фронтальной плоскости, признак S1Q3T3, ГПП (гипертрофию правого предсердия), полную или неполную БПНПГ, выраженный зубец R в отведении V1, постоянные глубокие зубцы S в боковых отведениях и мерцательную аритмию. Хотя, в этом случае, мы не видим каких-либо других изменений ЭКГ (кроме синусовой тахикардии), анамнез + выраженные и очень характерные нарушения ST-T на рисунке 1 были более чем достаточны, чтобы убедительно предположить здесь наличие острой ЛЭ.
- Вне обсуждения: Заметили ли вы, что степень отклонения ST-T в отведении V2 намного меньше, чем в отведении V1 и отведении V3? Это открытие было неожиданным, потому что: а) для нормальной прогрессии QRST - такая большая амплитуда QRS в этом единственном отведении (V2) не имеет физиологического смысла (когда зубец Т гораздо более глубоко инвертирован в других соседних отведениях (V1, V3) , V4) с гораздо меньшими комплексами QRS); и б) Острая «перегрузка» ПЖ, как правило, максимальна в передних грудных отведениях - поэтому удивительно мелкая инверсия зубца Т, которую мы видим в отведении V2, также не имеет смысла с этой точки зрения. Я подозреваю, что имеется некоторое неправильное расположение электрода отведения V2 на грудной клетке и что «реальная» величина инверсии зубца Т в отведении V2 намного ближе к тому, что мы видим в отведениях V1, V3 и V4.
- И наконец, - заметили ли вы изменение морфологии комплексов № 1 и № 4 в отведении III - по сравнению с гораздо меньшим и многофазным комплексом QRS комплексов № 2 и № 3 в этом отведении? Хотя это явно академический момент, который не влияет на клиническое видение, мне кажется, что было бы полезно указать, что это изменение в морфологии QRS не связано с аберрантной проводимостью, потому что если бы это было так, то именно предсердные экстрасистолы должны быть комплексами, которые выглядят по другому (т.е. комплексы № 2 и № 6 - а не № 2 и 3). Вместо этого - это изменение морфологии QRS, скорее всего, является результатом дыхательных движений у этой пациентки с острой одышкой! ПОДСКАЗКА: отведения III и aVF ориентированы вертикально (то есть, наблюдают сердце из-под диафрагмы) и, по моему опыту, именно эти отведения наиболее склонны к тому, чтобы иногда показывать довольно заметные ритмичные колебания морфологии QRS, особенно при одышке у пациентов.
Комментариев нет:
Отправить комментарий