Молодая женщина с нарушениями психики и гипотонией

Молодая женщина с нарушениями психики и гипотонией

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: A young woman with altered mental status and hypotension.

Случай 1

Я отправил эту догоспитальную ЭКГ доктору Смиту без какой-либо клинической информации.

А что думаете Вы?
Доктор Смит в течение нескольких секунд ответил: «Легочная эмболия».

Вот клиническая информация:

Женщина около 30 лет, с неизвестным медицинским анамнезом, поступила по «​​скорой» из-за нарушений психики и обморока. Она выглядела плохо, у нее был бред, гипотензия, тахикардия, лихорадочный, сатурация 99% на канюле 2 л / мин.

Острая картина перегрузки ПЖ, подтвержденная морфологией QRS и зубцами T в V1-V3, включая небольшой по амплитуде R, за которым следует глубокий зубец S, затем вогнутый сегмент ST, переходящий в инверсию всего зубца T. Тот факт, что в отведении V3 нет глубоких зубцов S, как в других примерах, которые вы найдете в приведенной ниже ссылке, объясняется просто тем, что V3 в этом случае является переходным отведением, где QRS меняется от преимущественно отрицательного к большей части положительному. Имеется также инверсия зубца T в отведении III, что завершает характеристику «инверсии нижних и передних зубцов Т», иногда наблюдаемую при острой перегрузке правого сердца.

См. это сообщение с обзором нескольких параллельных примеров именно этой морфологии: Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать.

На основании этой ЭКГ у нас было большое подозрение на ТЭЛА.

Мы выполнили прикроватное эхо, которое показало большой ПЖ, влияющим на перегородку в виде симптома «D». Нижняя полая вена был плеторической с минимальным дыхательным изменением. Мы быстро осмотрели ноги, но не смогли найти очевидного тромбоза глубоких вен.

Вот ЭКГ при поступлении:

Эта ЭКГ гораздо менее убедительна, так как только V1-V2 все еще имеют морфологию, описанную выше. Это может быть связано с размещением электродов, но точно сказать невозможно.

Несмотря на то, что первоначальная ЭКГ при поступлении не была весомо убедительной в отношении острой перегрузки правого сердца, эта ЭКГ была почти диагностической, и мы взяли массивную ТЭЛА как наш рабочий диагноз, несмотря на отсутствие какой-либо гипоксии.

Она была гипотензивной, требовалось 5-10 мкг/мин норадреналина перед компьютерной томографией.

Она была довольно сильно заторможена, поэтому мы решили не начинать антикоагуляцию до проведения компьютерной томографии головы, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние как причину психических измений (ее психическое состояние значительно не улучшилось, несмотря на повышение среднего артериального давления до 65-70 мм рт.ст. на норэпинефрине).

Мы срочно отправили ее на компьютерную томографию, которая не показала внутричерепного кровоизлияния, а основной находкой стала двусторонняя легочная эмболия.

Мы диагностировали массивную ТЭЛА и дали альтеплазу. В этом сценарии существует много разных вариантов введения альтеплазы, но мы решили ввести 10 мг в течение 2 минут, затем 10 мг в течение следующих 10 минут, а затем 80 мг в течение следующих 2 часов (общая доза 100 мг).

В течение следующего часа ее жизненные показатели нормализовались, и мы прекратили введение вазопрессоров. Ее психическое состояние нормализовалось, как и ее жизненные показатели.

Мы также выяснили, что на прошлой неделе у ее сестры также была тяжелая легочная эмболия! УЗИ нижних конечностей помогло выявить неокклюзивный тромбоз глубоких вен во всей левой ноге. У нее был недавний авиаперелет в Италию.

Мы начали капельно вводить гепарин через несколько часов после введения альтеплазы.

Стандартное эхо спустя несколько часов могло обнаружить только «легкую перегрузку ПЖ».

Она была госпитализирована в реанимацию.
Данных за гиперкоагуляцию пока нет.

Случай 2

Вот две ЭКГ, записанные у одного пациента с легочной эмболией только на этой неделе. У больной внезапно появились боли в груди и одышка:

• Еще раз обратите внимание на инверсию зубца Т в V1-V3 и в отведении III.
• Инверсия зубца Т является куполообразной, которая отличается от Wellens'!
• Такая ЭКГ обманчива, потому что нет тахикардии, что необычно для пациента, который не принимает бета-блокаторы.

Вот следующая ЭКГ:

Исходный тропонин у пациента составлял 0,100 нг/мл, что можно было легко принять за острый коронарный синдром, но оценили D-димер и он составил 2000. «Компьютер» подтвердил легочную эмболию. Пациент НЕ получал бета-блокаторы.

Баллы обучения:

Научитесь выявлять морфологию острой перегрузки правого сердца в сравнении с инверсиями зубцов Т Веллена.
Посмотрите еще раз сообщение, ссылку на которое я поместил выше.
Используйте УЗИ, чтобы подтвердить находки на ЭКГ при ТЭЛА, ИМО и т. д.