Женщина 50 лет с одышкой

Кейс написан Нехой Рэй, доктором медицины, с правками Мейерса, Смита, Грауэра: A woman in her 50s with shortness of breath

Женщина 50 лет поступила для обследования по поводу множественных эпизодов обморока с одышкой. Доставлена скорой. При поступлении у нее было 15 баллов по шкале Глазго, ЧСС 110. По пути в отделение неотложной помощи у пациентки было еще 4 эпизода обморока и гемодинамическая нестабильность с САД 80 с и ЧСС 160 с. Первое зарегистрированное значение SpO₂ составило 73%. По прибытии в отделение неотложной помощи у больной наблюдалось потоотделение, а состояние было расценено как крайне тяжелое. Ее начальная ЭКГ ниже. Ее сразу доставили в отделение неотложной помощи, а сопровождающий пояснил, что их беспокоит нижний ИМпST.

Что Вы видите?

На ЭКГ имеется синусовая тахикардия с выраженной инверсией зубца Т в нижних и передних отведениях. У пациента также имеется отклонение оси вправо и морфология S1Q3T3. Имеется намек на неадекватную элевацию ST в III с реципрокной депрессией ST в I и aVL.

Эту ЭКГ легко спутать с нижним ИМО (элевация ST в III с реципрокной депрессией ST в aVL). Но некоторые особенности выдают его за имитацию ИМО, а вместо этого почти диагностируют перегрузку правых отделов сердца. Наиболее важным является тахикардия, которая всегда должна вызывать сомнения в диагнозе ИМО. Когда есть тахикардия, это либо ИМО с кардиогенным шоком (который должен иметь плохую функцию ЛЖ по эхо-сигналу или дисфункцию клапанов), либо иная этиология. Зубцы Т: (1) при инвертировании как в передних, так и в нижних отведениях ТЭЛА гораздо более вероятна, чем ОКС; (2) куполообразная инверсия зубца Т; (3) инверсия зубца Т во время боли, в отличие от состояния после прекращения боли, наблюдаемого при реперфузии и синдроме Wellens.

Хотя других данных не было, врачи правильно определили изменения, как соответствующие острой перегрузке правых отделов сердца. Кроме того, была выполнена ТТЭ, см. изображения ниже.

ТТЭ показывает расширенный правый желудочек с D-признаком в парастернальной короткой проекции. На апикальной 4-х камерной проекции вы можете увидеть искривление перегородки и симптом МакКоннелла (акинез свободной стенки правого желудочка с апикальным сохранением). Нижняя полая вена также выглядела полнокровной из-за повышенного давления в правом предсердии. В то время как дилатация ПЖ с D-симптомом и повышенным давлением в правом предсердии может наблюдаться как при острых, так и при хронических перегрузках правых отделов сердца, симптом МакКоннелла более специфичен для острой тромбоэмболии легочной артерии (хотя данные противоречивы). Врачи выполнили УЗИ нижних конечностей, показавшее ТГВ левой подколенной вены, что еще раз подтвердило диагноз острой массивной ТЭЛА. Пациентке была введена начальная болюсная доза 10 мг альтеплазы.

Вскоре после этого и через 15 минут после первоначальной ЭКГ у пациентки развилось агональное дыхание и остановка гемодинамики при сохраненной электрической активности сердца. Пациентке  дополнительно вводят 40 мг альтеплазы и начинают массаж сердца. Восстанавливается собственное кровообращение. Начато капельное введение адреналином и пациентку интубировали. Ее повторная ЭКГ после Rыосстановления кровообращения показаны ниже:

На этой ЭКГ видна продолжающаяся синусовая тахикардия, стойкая инверсия зубца Т в нижних и передних отведениях по типу S1Q3T3. Однако у пациентки также развилась новая полная блокада правой ножки пучка Гиса, которая, как считается, является предиктором более тяжелой легочной гипертензии. Имеется также конкордантная элевация ST в III и aVF с реципрокной депрессией ST в I и aVL. Это, вероятно, связано с элементом паттерна ИМпST 2 типа или ИМО типа 2, который может возникать, когда резко повышенный спрос превышает очень низкое предложение до такой степени, что несоответствие спроса и предложения фактически напоминает то же физиологическое состояние, что и ИМО, с трансмуральным повреждением.

У пациентки произошла еще одна короткая остановка кровообращения, во время которой она получила дополнительно 50 мг альтеплазы, но в конечном итоге ее доставили на компьютерную томографию, которая демонстрирует двустороннюю легочную эмболию в основных легочных артериях с повышенным соотношением ПЖ/ЛЖ.

Она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии где ей была выполнена аспирационная тромбэктомия из легочной артерии. После длительного пребывания в клинике она в конечном итоге была выписана домой с сохранной неврологической функцией.

Первый уровень тропонина I по прибытии составил 91 нг/л (верхний референтный предел для женщин 12 нг/л для этого анализа). Никаких дополнительных тропонинов не заказывали.

Два дня спустя:

Два месяца спустя:

Еще случаи легочной эмболии:

A 30-something with 8 hours of chest pain and an elevated troponin

Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

Боль в груди, элевация ST и тахикардия у женщины 40 лет

Молодая женщина с нарушениями психики и гипотонией

Пожилая женщина переведена к вам из-за болей в груди, одышки и положительного тропонина - нужна ли ей сейчас экстренная катетеризация?

Обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST…

Боль в груди, одышка, прекардиальная инверсия зубца T и положительный тропонин. Ваш диагноз?

Одышка, боль в груди, тахипноэ: прикроватное эхо ставит диагноз

УЗИ сердца может быть удивительно простым способом поставить диагноз

Answer: pulmonary embolism. Now another, with ultrasound....

Боль в груди, одышка , передняя инверсия зубца T, положительный тропонин

Задачка. ЭКГ почти патогномонична.

Уроки

Легочная эмболия в целом редко встречается у пациентов с обмороками, с расчетной распространенностью <1%. Однако было показано, что обмороки в условиях ТЭЛА имеют более высокую 30-дневную смертность по сравнению с пациентами с ТЭЛА без обмороков. У этой пациентки быстрое выявление отклонений от нормы на ЭКГ и данных прикроватного УЗИ позволило провести спасительную реанимацию.

Вы должны знать морфологию острой перегрузки правого сердца, если хотите спасти эти жизни.

Паттерны ИМпST или ИМО типа 2 возникают в ситуациях с резким несоответствием регионального спроса и предложения. Пораженный миокард испытывает одинаковое трансмуральное повреждение независимо от этиологии.

Ссылки

1. Mcconnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1996;78(4):469-73.
2. Avila J. Is McConnell’s sign useful for APE? 5 minute sono - 5 Minute Sono Blog. https://blog.5minsono.com/mcconnells-sign/. Accessed March 2, 2022.
3. Petrov DB. Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trunk. J Electrocardiol. 2001 Jul;34(3):185-8. doi: 10.1054/jelc.2001.25132. PMID: 11455507.
4. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope. N Engl J Med. 2016;375(16):1524-1531. PMID: 27797317
5. Roncon L et al. Impact of Syncope and Pre-Syncope on Short-Term Mortality in Patients with Acute Pulmonary Embolism. Eur J Intern Med 2018; 54: 27-33. PMID: 29655808

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

За прошедшие годы я обнаружил, что острая «перегрузка» ПЖ (правого желудочка) является одной из наиболее сложных для распознавания паттернов ЭКГ. Причины этого просты: i) истинная острая «перегрузка» ПЖ не является распространенным диагнозом; и, ii) у нее нет ни одного диагностического признака на ЭКГ. Вместо этого — это комбинация изменений ЭКГ, которые наблюдаются в сочетании с наводящим на размышления клиническим анамнезом, что необходимо для ЭКГ-диагностики острой «перегрузки» ПЖ с или без ГПЖ (гипертрофия правого желудочка).

Сегодняшний случай был типичным для проблем, связанных с этим клиническим диагнозом. Несмотря на отсутствие болей в груди в анамнезе этой остро забололевшей женщины (у которой были множественные эпизоды обмороков и одышки) — ее первоначальная ЭКГ была неверно истолкована бригадой скорой помощи как наиболее характерная для острого нижнего ИМ из-за следующих изменений ЭКГ:

• Зубцов Q, элевации ST и инверсии зубца T в отведениях III и aVF.
• Депрессии ST в отведениях I и aVL.
• Инверсии зубца T в грудном отведении.

Я сосредоточил свои комментарии относительно сегодняшнего случая на том, чтобы выделить некоторые дополнительные моменты, чтобы улучшить превосходную презентацию докторов Рэй и Майерс. Для ясности — я воспроизвел первые две ЭКГ в этом случае, которые я собрал вместе на рисунке 1.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ первоначальные мысли о сегодняшнем случае:

Легко понять, как бригада скорой помощи могла подумать, что у этой тяжелобольной пациентки острый инфаркт. Тем не менее, существует ряд важных признаков, которые, взятые вместе, должны немедленно побудить специалистов по неотложной помощи рассматривать в качестве диагноза массивную острую ТЭЛА (легочную эмболию), пока не будет доказано обратное.

• К счастью, работники отделения неотложной помощи быстро разобрались в ситуации и сразу же начали соответствующее лечение. Несмотря на это — у больной произошла остановка сердца с сохраненной электрической активностью. Согласно докторам. Ray и Meyers — пациентка была успешно реанимирована.

Ключи к диагностике острой ТЭЛА:

1-й большой ПОДСКАЗКОЙ к правильному диагнозу в сегодняшнем случае является АНАМНЕЗ. У этой пациентки не было болей в груди. Вместо этого у этой 50-летней женщины было несколько эпизодов обморока, связанных с одышкой.

• В контексте такого клинического анамнеза исходная ЭКГ должна убедительно свидетельствовать о диагнозе массивной острой ТЭЛА, пока вы не докажете обратное. По моему опыту, обморок, вызванный острой ТЭЛА, является потенциально зловещим признаком, особенно учитывая множественные рецидивы этого симптома в сегодняшнем случае.
• Как подчеркивают доктора Рэй и Мейерс — быстрое назначение прикроватного Эхо позволило подтвердить острую массивную ТЭЛА в течение нескольких минут! Значение прикроватного ультразвукового исследования в отделении неотложной помощи для подтверждения нашего клинического и ЭКГ-подозрения на острую ТЭЛА невозможно переоценить!

Что такого особенного на ЭКГ №1, что указывает на большую острую ТЭЛА?

Мы продемонстрировали множество случаев острой ТЭЛА в сообщениях в блоге по ЭКГ (см. список выше). Ранее я демонстрировал конкретные находки на ЭКГ (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3, и среди прочего, в сообщении Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться). Как подчеркивалось во введении, не существует ни одного единичного ЭКГ-признака, который бы диагностировал острую ТЭЛА. Тем не менее, сочетание множественных патологических находок на ЭКГ № 1 должно немедленно указывать на острую «перегрузку» ПЖ. Эти изменения ЭКГ (которые я резюмировал на рисунке 2 ниже) включают:

• Синусовая тахикардия. Хотя это и не является абсолютно необходимым для постановки диагноза, высокая частота сердечных сокращений (обычно не менее 90 ударов в минуту) является частым и ожидаемым признаком у пациентов с гемодинамически значимой острой ТЭЛА. Частота сердечных сокращений в сегодняшнем случае чрезвычайно высока! (т.е. ~135 в минуту на ЭКГ №1).
• S1Q3T3: По моему опыту, редко (если вообще когда-либо) изолированное обнаружение морфологии S1Q3T3 позволяет поставить диагноз новой значимой ТЭЛА. Тем не менее, этот ЭКГ-признак может быть чрезвычайно полезным, если он наблюдается в сочетании с другими ЭКГ-признаками острой ТЭЛА. Так обстоит дело на сегодняшней записи.
• Острая «перегрузка» ПЖ: Осведомленность о ЭКГ-признаках «перегрузки» ПЖ (правого желудочка) является одним из наиболее важных ЭКГ-индикаторов острой гемодинамически значимой ТЭЛА. К сожалению, этот признак часто остается недооцененным и ошибочно интерпретируется как коронарная ишемия. «Перегрузка» ПЖ проявляется депрессией ST и/или инверсией зубца T, что обычно происходит в передних отведениях (V1,2,3) и/или в нижних отведениях (II,III,aVF). Нарушения ST-T, соответствующие такому заключению, видны в обеих этих областях отведения на ЭКГ № 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. В отведении V2 на ЭКГ № 1 есть что-то «неправильное». Гораздо большая амплитуда QRS и другая морфология, наблюдаемые в отведении V2 (по сравнению с морфологией QRS в соседних отведениях), просто не имеют физиологического смысла. Отсутствие симметричной инверсии зубца Т в отведении V2 также несовместимо с картиной, которую мы наблюдаем в других грудных отведениях (т. е. инверсия зубца Т начинается в отведении V1 и становится достаточно заметной в отведениях V3, V4, V5). На будущих ЭКГ следует проверять расположение электродов прекардиальных отведений.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: «Форма» изогнутых сегментов ST, которые ведут к глубокой симметричной инверсии зубца T с ассоциированным удлиненным интервалом QTc как в нижних, так и в грудных отведениях, представляет собой картину, которая «выглядит» более типичной для морфологии «перегрузки» ПЖ, чем острого ИМ вследствие коронарной окклюзии.
• ГПП (гипертрофия правого предсердия): ГПП — еще один ЭКГ-индикатор острой перегрузки правых отделов сердца. ГПП чаще всего диагностируется при обнаружении высокого остроконечного зубца P (≥2,5 мм) в одном или нескольких нижних отведениях. Реже — можно предположить наличие ГПП по наличию заостренной положительной фазы зубца P в отведениях V1 и/или V2 . Несмотря на то, что амплитуда зубца P, наблюдаемого в отведении II, может и не достигать высоты 2,5 мм, множественные зубцы P, наблюдаемые в длинном отведении II с артефактами, определенно «выглядят пикообразными» — что по моему мнению, способствует диагностике ГПП. Учитывая, что в медицине известно только одно состояние, приводящее к увеличению правого предсердия без одновременного увеличения правого желудочка, — это стеноз трикуспидального клапана, распознавание гипертрофии правого предсердия на современных ЭКГ имеет важное диагностическое значение.
• Аномальная ось во фронтальной плоскости: как признак острой ТЭЛА часто упоминается желудочковая правограмма (отклонение электрической оси вправо). Но в дополнение к желудочковой правограмме такое же диагностическое значение имеет неопределенная ось во фронтальной плоскости. На ЭКГ № 1 отклонение ЭОС вправо отсутствует, потому что комплекс QRS не является преимущественно отрицательным в отведении I. Вместо этого комплекс QRS почти изоэлектричен в каждом из 6 отведений от конечностей, что определяет ось во фронтальной плоскости как неопределенную, добавляя дополнительную поддержку диагнозу острой «перегрузке» ПЖ.
• Плохая прогрессия зубца R: обратите внимание на сохранение значительных зубцов S в прекардиальной области (т. е. обнаружение довольно глубоких зубцов S в отведениях V5 и V6 свидетельствует о значительных силах, направленных от этих левосторонних отведений, что на этой записи означает, что, вероятно, имеется увеличение правосторонних электрических сил).
• Среди недооцененных преимуществ отведения aVR при интерпретации ЭКГ — осознание того, что острая «перегрузка» правых отделов сердца (как это наблюдается при массивной острой ТЭЛА) часто может вызывать подъем сегмента ST в правостороннем отведении aVR. Хотя и малозаметная, но на ЭКГ №1 имеется элевация ST в отведении aVR. Аналогичный паттерн подъема сегмента ST также можно увидеть в правостороннем отведении III.

КЛЮЧЕВОЙ момент: осознание совокупности изменений ЭКГ, показанных на рисунке 2 (многие из которых присутствуют в едва заметной или менее тонкой форме на ЭКГ № 1) — вот почему в течение нескольких секунд после осознания анамнеза в сегодняшнем случае мы должны немедленно заподозрить массивную острую ТЭЛА как причину.

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА. На ЭКГ нет никакого единственного диагностического признака острой ТЭЛА. Вместо этого диагноз может быть предложен при наличии по крайней мере нескольких из этих изменений ЭКГ, когда они возникают в «правильных» клинических условиях (см. текст).

ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ с гораздо меньшей вероятностью поможет в диагностике относительно небольших (т. е. субсегментарных) ТЭЛА, которые не являются гемодинамически значимыми и которые часто обнаруживаются только при КТ грудной клетки, выполненной у пациентов с менее убедительными симптомами. Это, вероятно, «хорошо», поскольку отсутствуют доказательства того, что лечение случайно обнаруженных негемодинамически значимых субсегментарных ТЭЛА приносит пользу (и, безусловно, не лишено потенциального вреда). Возможно, это «скрытое преимущество» в том, что ЭКГ вряд ли поможет в обнаружении относительно небольших легочных эмболов.

МОИ мысли о постреанимационной ЭКГ №2:

Доктора Рэй и Мейерс расширяют вероятность ИМпST 2 типа (из-за сильного несоответствия спроса и предложения) как причины изменений, которые мы видим на ЭКГ № 2 (как показано на рисунке 1 выше).

• Следует отметить, что мы уже наблюдали начало этих изменений в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 (т.е. зубцы Q, элевация ST и инверсия зубца T в отведениях III, aVF — с зеркальной депрессией ST в отведениях I и aVL).
• Как упоминалось выше, теперь на этой ЭКГ имеется полная БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса).
• Еще раз — отведение V2 опять выглядит «неправильно» из-за того, что морфология QRST в отведении V2 на ЭКГ № 2 выглядит по-другому по сравнению с картиной QRST в каждом из других 5 грудных отведений. Поскольку ЭКГ № 2 также была записана в отделении неотложной помощи, вскоре после ЭКГ № 1, я подозреваю, что эти обе ЭКГ мог записать один и тот же человек (потенциально допустив одну и ту же ошибку размещения электродов в отведении V2).
• Признание: Если бы мне показали только ЭКГ № 2, без информации об истории болезни, я бы, вероятно, диагностировал острый или недавний ИМпST, возможно, в стадии реперфузионного зубца Т. В конце концов, есть зубцы Q в нижних отведениях плюс небольшие, но настоящие зубцы q в нескольких грудных отведениях. И в каждом из этих отведений с зубцами Q остается некоторая элевация ST с удивительно глубокой инверсией зубца T, намного превышающая ожидаемую при БПНПГ.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: на этой записи после восстановления кровообращения нечто больше, чем просто картина БПНПГ  — это морфология QR в отведении V1. У пациентов с митральным стенозом, вызванным ревматическим пороком сердца, этот признак на ЭКГ в высокой степени предсказывает заметное повышение легочного давления. Существует физиологическая причина, по которой легочная гипертензия из-за выраженного митрального стеноза обычно приводит к паттерну qR в отведении V1 (рис. 3). Учитывая «D-образную» деформацию на Эхо в сегодняшнем случае, я думаю, весьма вероятно, что та же физиология применима к этому пациенту с массивной острой ТЭЛА и связанной с ней легочной гипертензией.

Рисунок 3: С разрешения я адаптировал Рисунок 2 со слайда, присланного мне доктором Баласубраманианом (из Пондичерри, Индия).

• СЛЕВА: округлая конфигурация нормального левого желудочка в этой проекции по короткой оси — с соответствующей морфологией rS в отведении V1 (БЕЛАЯ стрелка, иллюстрирующая деполяризацию перегородки, которая первоначально ориентирована на отведение V1).
• СПРАВА: повышенное давление в правом желудочке (с сопутствующей дилатацией правого желудочка) передается на межжелудочковую перегородку и вызывает «D-образную» деформацию левого желудочка (как видно здесь, на этой проекции по короткой оси). Уплощение перегородки таким образом изменяет направление начальной активации перегородки, которая теперь направлена ​​от отведения V1 (БЕЛАЯ стрелка), тем самым создавая паттерн qR в отведении V1, который наблюдается при ГПЖ + легочная гипертензия.