Мужчина 40 лет с болями в правом подреберье

Представлено и написано Лукасом Госсом, доктором медицины, под редакцией Мейерса и Смита: A man in his 40s with RUQ abdominal pain

Мужчина около 40 лет, у которого в анамнезе только курение в прошлом, обратился с острой болью в правом подреберье, которая усиливалась при физической нагрузке и сопровождалась тошнотой и потливостью. При поступлении врач отметил, что состояние пациента - средней тяжести. Его жизненно важные показатели приведены ниже, а при осмотре были отмечены холодные конечности и болезненность в правом подреберье.

ЧСС 108

ЧДД 24

АД 106/85

SpO₂ 88%

Исходная ЭКГ:

Что вы думаете?

Моя интерпретация:

• Синусовая тахикардия
• Нормальный QRS
• Нет Гиперкалиемии
• Нормальный интервал QT
• S1Q3T3

В V1-V4 (однако наиболее заметные в V2 и V3) имеются небольшие зубцы R, за которыми следуют большие зубцы S с ассоциированной выпуклой восходящей элевацией ST, за которой следует глубокая симметричная инверсия зубца T. Кроме того, в нижних отведениях имеется симметричная инверсия зубца Т. Эти данные в сочетании с тахикардией, гипоксемией, болью в правом подреберье и одышкой весьма специфичны для острой перегрузки правых отделов сердца, причем наиболее частой причиной является острая ТЭЛА.

Комментарий Смита: Эта ЭКГ практически патогномонична для легочной эмболии. Частота сердечных сокращений 116: самый простой способ идентифицировать эту ЭКГ как «вероятно, не ОКС» — тахикардия. КАЖДЫЙ раз, когда я вижу тахикардию, я сомневаюсь в том, что причиной нарушений ST-T является ОКС (см. аннотацию, которую мы написали внизу). Это легко увидеть. Это правило легко применить даже новичку в области ЭКГ, в отличие от морфологии зубца T и т. д.

Ни гипоксия, ни тахикардия не возникают при ОКС, ЕСЛИ НЕТ 1) отека легких из-за кардиогенного шока или 2) низкого ударного объема из-за кардиогенного шока. Синдром Велленса НЕ вызывает кардиогенного шока, так как артерия открыта. Прикроватное эхо, конечно, может сразу сказать вам об ударном объеме. Таким образом, зубцы Т-Wellens не связаны с тахикардией или гипоксией, ЕСЛИ ТОЛЬКО нет тяжелой сопутствующей патологии.

Его первоначальный высокочувствительный тропонин I оказался 754 нг/л (верхняя граница для мужчин 20 нг/л). Лечащий врач этого пациента, вместо этого обеспокоился синдромом Велленса (реперфузия ПМЖВ), и вызвал кардиолога. Лаборатория прислала новые данные, где были отмечены умеренное повышение АСТ и АЛТ вместе с повышенным BNP. Когда кардиолог осматривал пациента, он отметил значительную болезненность в правом подреберье, и врачи были обеспокоены внутрибрюшным процессом, каким-то образом способствующим его повышенному тропонину (как если бы это была «ишемия потребности»). В связи со значительными болями в животе была выполнена КТ брюшной полости и таза. Тем временем повторный анализ тропонина показал 671 нг/л.

Повторная ЭКГ:

Как видите, его ЭКГ практически не изменилась.

Почему ЭКГ и клиническая картина не согласуются с реперфузионными зубцами Т в передних отведениях (синдром Велленса)?

• Если в прекардиальных отведениях имеется инверсия зубца Т, то инверсия зубца Т в отведении III, скорее всего, указывает на ТЭЛА, а не с ОКС.
  • См.: Kosuge et al showed that T-wave inversion in lead III is much more likely to be PE than ACS if your differential contains nothing else
• Симптомы у пациента не исчезают ко времени регистрации ЭКГ, а состояние продолжает ухудшаться. При Wellens (реперфузия ПМЖВ) вы ожидаете, что симптомы пациента будут в значительной степени исчезнут или, по крайней мере, значительно ослабнут.
• Кроме того, у него легкая гипоксия при чистых легких. Это не так типично для обширного переднего ИМ при кардиогенном шоке, когда можно было бы ожидать отек легких. Скорее, у этого пациента рентгенограмма грудной клетки с чистыми легкими, симптомы застоя в печени/правожелудочковой недостаточности (боль в правом подреберье, повышенный уровень печеночных ферментов) и тахикардия (обычно отсутствует при ИМО, если нет кардиогенного шока), все вместе указывают на острую ПЖ недостаточность.

Kosuge et al. показали, что, когда зубцы Т инвертированы в прекардиальных отведениях, и если они также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ОЭС (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составила 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов Т как в отведениях III, так и в V1 позволяет легко и точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Вернемся к нашему случаю:

Ему выполнили КТ брюшной полости и таза, которая не продемонстрировала какого-либо острого внутрибрюшного процесса, однако, к счастью, выявила обширную двустороннюю легочную эмболию.

Затем была выполнена КТА грудной клетки.

Видео от Лукаса Роберта на Vimeo.

Описание КТ: крупные двусторонние легочные эмболы с повышенным отношением ПЖ/ЛЖ

Также было выполнено формальное эхо, которое продемонстрировало значительное расширение правого желудочка с гипокинезом свободной стенки и сохраненной верхушечной функцией (признак МакКоннелла), что соответствовало острой перегрузке правых отделов сердца. У него также было обнаружено открытое овальное окно с право-левым шунтом.

Хотя у него была диагностирована тяжелая субмассивная ТЭЛА, к счастью, пациент оставался гемодинамически стабильным. Ему начали давать гепарин и поместили в отделение интенсивной терапии. В конечном счете, ему так и не потребовался тромболизис или другие передовые методы лечения. Ему выполнили УЗИ нижних конечностей, которое показало двусторонний ТГВ с участками хронического тромбоза. В остальном он прошел курс лечения в больнице без осложнений и был выписан домой.

Как видите, крайне важно применять эти ЭКГ-данные  в правильном клиническом контексте и использовать прикроватную эхокардиографию для помощи в диагностике.

Иногда может быть трудно определить разницу между передними реперфузионными зубцами Т, передними и нижними реперфузионными зубцами Т в случае перегибающейся ПМЖВ (III типа) и острой перегрузкой правых отделов сердца, как видно в этом случае. Тем не менее, используя клиническую картину, формирование симптомов и прикроватную эхокардиографию, их можно дифференцировать. Кроме того, помните, что одновременная инверсия зубцов Т в III и передних отведениях с большей вероятностью является ТЭЛА, чем ОКС, что и показали Kosuge et al.

Что еще более важно, на ЭКГ передняя реперфузия и ТЭЛА  выглядят просто по-разному, что мне трудно описать словами, но нужно просто запомнить визуально.

Ниже вы можете сравнить случаи острой перегрузки правых отделов сердца со случаями передней реперфузии.

Вот некоторые случаи ТЭЛА с острой перегрузкой правых отделов сердца:

Сравните ЭКГ нашего пациента с этими примерами передней реперфузии:

Вы можете видеть, что в этих примерах передней реперфузии зубцы Т в отведениях III и aVF в основном положительны. Кроме того, реперфузионные зубцы T часто распространяются в боковые отведения (в зависимости от области сосуда, который ранее был окклюзирован). Сравните это с острой перегрузкой правых отделов сердца, где находки часто наиболее максимальны в отведениях, соответствующих правому желудочку (V2 и V3, иногда вплоть до V4).

Уроки

Тахикардия не возникает при синдроме Welelns и не характерна для ОКС, если только ОКС не является настолько тяжелым, что приводит к кардиогенному шоку, или если нет другой тяжелой сопутствующей патологии.

Также и гипоксия не возникает при Wellens и не характерна для ОКС, за исключением случаев, когда ОКС протекает настолько тяжело, что приводит к кардиогенному шоку с отеком легких (B-линии на УЗИ), или если нет другой одновременной патологии.

Все, что вам нужно сделать, это запомнить морфологию этих ЭКГ, и вы сможете мгновенно диагностировать некоторые из наиболее важных легочных эмболий. Вы можете избежать задержки постановки диагноза на несколько часов, избежать путаницы, думая, что это может быть Wellens, и т. д. Иногда ЭКГ более точна, чем физикальное обследование, иногда нет. Если вы сможете распознать, когда ЭКГ способствует пониманию случая, пациенты только выиграют.

Хотя ЭКГ не чувствительна к какой-либо ТЭЛА (особенно при отсутствии нагрузки на правые отделы сердца), обнаружение симметричных инверсий зубца T (особенно в V2 и V3) с ассоциированными инверсиями зубца T в отведениях III и aVF с морфологией, показанной выше, может быть специфичным для острых перегрузок правых отделов сердца.

Используйте ЭКГ в клиническом контексте пациента и проведите прикроватное ультразвуковое исследование, если вы не можете отличить эту картину от Wellens. Ультразвук также четко дифференцирует эти две патологии.

Находки на ЭКГ при Wellens отличаются от изменений вследствие острой перегрузки правых отделов сердца. При Wellens обычно нет инверсии зубца T в отведениях III и aVF, и изменения часто распространяются на боковые отведения. Опять же, это отличается от острой перегрузки правых отделов сердца, когда изменения часто максимальны в отведениях V2 и V3.

Смотрите также:

Женщина 50 лет с одышкой

Когда ЭКГ более показательна, чем анамнез

Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

Мужчина 40 лет с высокоспецифичной ЭКГ

Боль в груди, элевация ST и тахикардия у женщины 40 лет

Репост: обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, БПНПГ, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST в V1-V3

Молодая женщина с нарушениями психики и гипотонией

Пожилая женщина переведена к вам из-за болей в груди, одышки и положительного тропонина - нужна ли ей сейчас экстренная катетеризация?

Рассказывает Dr. Stephen W. Smith: Женщина 30 лет с болью в груди и анамнезом легочной гипертензии из-за хронической легочной эмболии

Обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST…

Одышка, боль в груди, тахипноэ: прикроватное эхо ставит диагноз

Интересный случай с развернутым комментарием: 31-летний мужчина с болью в животе и перикардитом в анамнезе, а также, все комментарии по Смещению

Боль в груди, одышка, прекардиальная инверсия зубца T и положительный тропонин. Ваш диагноз?

УЗИ сердца может быть удивительно простым способом поставить диагноз

Задачка. ЭКГ почти патогномонична.

Боль в груди, одышка , передняя инверсия зубца T, положительный тропонин

Коллапс, пульс присутствует, ЭКГ показывает нижний ИМО. Затем пульс исчезает, но монитор продолжает фиксировать узкие комплексы («беспульсовой ритм»)

Заглавие

Отрицательное прогностическое значение тахикардии для ИМ I типа у гемодинамически стабильных пациентов с болью в груди.
Ли ДХ. Сандовал Ю. Apple FS. Айвз С. Смит SW. Отрицательное прогностическое значение тахикардии для ИМ I типа у гемодинамически стабильных пациентов с болью в груди. Академическая неотложная медицина. 25 (С1): С253.

The Negative Predictive Value of Tachycardia for Type I MI in Hemodynamically Stable Patients with Chest Pain.
Lee DH. Sandoval Y. Apple FS. Ives S. Smith SW. The Negative Predictive Value of Tachycardia for Type I MI in Hemodynamically Stable Patients with Chest Pain. Academic Emergency Medicine. 25 (S1): S253.

Реферат
Обоснование:
Пациенты с инфарктом миокарда 1 типа с нормальной функцией левого желудочка, гемодинамически стабильные, обычно не имеют синусовую тахикардию. Цель настоящего анализа заключалась в том, чтобы выяснить, выявляет ли наличие тахикардии пациентов с маловероятным инфарктом миокарда 1 типа.

Методы:
Это был вторичный ретроспективный анализ проспективного обсервационного исследования 1927 последовательных пациентов с отделений неотложной терапии в течение 4 месяцев, у которых был получен по крайней мере 1 современный тропонин I (cTnI).

Критериями включения были боль в грудной клетке, не менее 2 серий cTnI в течение 24 часов, синусовый ритм и не менее 1 ЭКГ.

Критерии исключения: возраст до 18 лет, САД менее 100 мм рт.ст., эхокардиограмма с ФВ менее 50%, ИМпST, беременность, травма.

Все случаи с хотя бы одним повышенным уровнем cTnI были классифицированы как определенный тип ИМ (или отсутствие ИМ) двумя клиницистами, которые просмотрели все медицинские записи. Пациенты были стратифицированы в зависимости от наличия или отсутствия ИМ I типа и частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 99 ударов в минуту и ​​менее 120 ударов в минуту на представленной ЭКГ. Все ЭКГ были закодированы опытным клиницистом как имеющие элевацию ST, депрессию ST, инверсию зубца T [аномалии ST/T, (ST/T-A)] или ни одно из вышеперечисленных.

Полученные результаты:
Было включено 877 пациентов, из которых 135 имели ЧСС выше 99 уд/мин (742 меньше или = 99 уд/мин) и 23 имели ЧСС выше 120 уд/мин (854 меньше или равно 120 уд/мин). Из 877 58 (6,6%) имели ИМ I типа, а 819 — нет; 4 из 58 (6,9%) с ИМ I типа и 131 из 819 (16,0%) без ИМ имели ЧСС более 99 (P = 0,02). Отрицательное прогностическое значение (NPV) ЧСС менее 99 для ИМ I типа составило 97,04% (95% ДИ 92,6-98,8), а отрицательное отношение правдоподобия [(-) LR] составило 0,43 (95% ДИ 0,17-1,12). 23 имели ЧСС более 120 ударов в минуту (854 ≤ 120 ударов в минуту); 0/23 с ЧСС более 120 ударов в минуту имели ИМ 1 типа. ЧДД ЧСС менее 100 уд/мин при ИМ I типа у пациентов с ST/T-A был таким же, как и у пациентов без него, и составлял 92,0% (95% ДИ 74,7,6-97,8). Из 23 пациентов с ЧСС более 120 уд/мин у 4 был ST/T-A. См. Таблицу для диагностической утилиты.

Вывод:
У гемодинамически стабильных пациентов с болью в груди синусовая тахикардия помогает выявить пациентов с маловероятным ИМ I типа, особенно у пациентов с ЧСС более 120 уд/мин.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Информативный случай, представлен докторами Госс и Мейерс подчеркивают важность распознавания ЭКГ-признаков острой ТЭЛА. Я сосредоточу свои комментарии на дальнейшем анализе некоторых из этих «контрольных» особенностей ЭКГ.

• «Тема» сегодняшнего кейса — «распознавание образов». Подобно ЭКГ-диагнозу ГПЖ (гипертрофия правого желудочка) — ЭКГ-распознавание «паттерна», указывающего на острую ТЭЛА, не делается на основании какого-либо отдельного ЭКГ-признака.
• Вместо этого — у пациента с анамнезом и результатами обследования, потенциально согласующимися с диагнозом, — это совокупность изменений ЭКГ, которые, если они присутствуют, убедительно указывают на острую ТЭЛА, пока не будет доказано обратное.

Согласно докторам Госс и Мейерс — ЭКГ-паттерн острой ТЭЛА — это картина, которую мы должны распознать в течение нескольких секунд после того, как ее увидели!

• Для ясности я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае на Рисунке 1. Я добавил в нижней части этого рисунка таблицу, которую я показал в своем комментарии к публикации «Женщина 50 лет с одышкой».

Рисунок 1: Оценка исходной ЭКГ в сегодняшнем случае на наличие признаков, указывающих на острую ТЭЛА (см. текст).

Читал ли сегодняшний пациент учебник?

Подчеркнем: нет ни одного ЭКГ-признака, диагностического для острой ТЭЛА. Вместо этого диагноз можно предположить по наличию по крайней мере нескольких ЭКГ-признаков, показанных  на рис. 1, когда они возникают в «правильных» клинических условиях.

• Большинство пациентов перед своим событием не «читают учебник». Сегодняшний пациент не стал исключением, так как для интерпретации ряда изменений ЭКГ, которые я выделил СИНИМИ стрелками, требовался клинический «контекст».
• ПЕРВОЕ — Хотя сегодняшний пациент не жаловался на острую одышку — у этого «среднетяжелого» 40-летнего мужчины была тахикардия (108 в минуту) — тахипноэ (24 в минуту) и гипоксемия (SpO₂ = 88%) — так что его клиническая картина явно «потенциально соответствовала» острой ТЭЛА.
• Синусовая тахикардия. Хотя это и не является абсолютно необходимым для диагностики, учащенное сердцебиение (обычно не менее 90 ударов в минуту) является обычным и ожидаемым признаком у пациентов с гемодинамически значимой острой ТЭЛА. Частота сердечных сокращений в сегодняшнем случае согласуется с этим и составляет ~ 115 в минуту.
• Перегрузка ПЖ (правого желудочка): Распознавание «перегрузки» ПЖ на ЭКГ является одним из наиболее важных ЭКГ-индикаторов острой гемодинамически значимой ТЭЛА. К сожалению, этот признак слишком часто остается недооцененным и ошибочно интерпретируется как коронарная ишемия. «Перегрузка» ПЖ проявляется депрессией ST и/или инверсией зубца Т, что обычно происходит в передних отведениях (V1,V2,V3) и/или в нижних отведениях (II,III,aVF). На ЭКГ № 1 сегмент ST с глубокой симметричной инверсией зубца T в передних отведениях полностью соответствует ЭКГ-картине острой «перегрузки ПЖ». В то время как изменения в нижних отведениях не столь выражены — зубец Т инвертирован в отведениях III и aVF с намеком на инверсию также и в отведении II.
• S1Q3T3: По моему опыту, редко (если вообще когда-либо) изолированное обнаружение паттерна S1Q3T3 позволяет поставить диагноз новой значимой ТЭЛА. Тем не менее, этот ЭКГ-признак может быть чрезвычайно полезным, если он наблюдается в сочетании с другими ЭКГ-признаками острой ТЭЛА. ПРИМЕЧАНИЕ. Технически признак S1Q3T3 на ЭКГ № 1 отсутствует, потому что в отведении III имеется небольшое, но присутствующее начальное положительное отклонение (зубец r). Клинические последствия выявления на ЭКГ паттерна S1Q3T3 были подтверждены только в том случае, если присутствуют все 3 компонента (= зубец S в отведении I — зубец Q в отведении III — и инверсия зубца T в отведении III).
• Тем не менее, несмотря на отсутствие «истинного» признака S1Q3T3, более глубокий, чем ожидалось, зубец S в отведении I и комплекс rSR', который мы видим в отведении III, подтверждают ЭКГ-впечатление острой «перегрузки» ПЖ. Почти изоэлектричный (если не слегка отрицательный) комплекс QRS в отведении I в сочетании с почти изоэлектричными комплексами QRS в большинстве других отведений от конечностей приводит к неопределенной оси во фронтальной плоскости, что является одним из признаков, связанных с острой «перегрузкой» ПЖ.
• Полная или неполная БПНПГ — еще один признак ЭКГ, связанный с острой ТЭЛА. Отведение III - правостороннее (с электрическим направлением взгляда во фронтальной плоскости +120°). В результате обнаружение комплекса rSR' в отведении III (вместо отведения V1) служит суррогатной формой неполной БПНПГ, особенно с учетом узких зубцов S в боковых отведениях I и V6 и терминальной зарубки (вместо зубца R') в отведении V1.
• Изменения ЭКГ на рис. 1, которых нет на сегодняшней записи, включают ГПП, преобладающий зубец R в отведении V1, элевацию ST в отведении aVR и фибрилляцию предсердий.
• Последняя находка ЭКГ, которая, по крайней мере, предполагается, - это сохранение прекардиальных зубцов S до отведения V6 (хотя зубец s в отведении V6 небольшой).

РЕЗЮМЕ Относительно ЭКГ № 1: Соответствие «теме» сегодняшнего случая (= распознавание паттернов) — в тот момент, когда я увидел синусовую тахикардию и выпуклость ST с глубокой симметричной инверсией зубца T в отведениях V1-V4 — я подумал: «острая перегрузка ПЖ», пока не доказано обратное».

• Мое впечатление об острой ТЭЛА усилила клиническая картина (т. е. «среднетяжелый пациент», тахикардия, тахипноэ, гипоксемия) — плюс несколько более тонких дополнительных ЭКГ-признаков, которые «в контексте» дополнительно подтверждали этот диагноз. К ним относятся - глубокий S в отведении I (с неопределенной осью во фронтальной плоскости) - предположение о «перегрузке» ПЖ, которое также присутствует в нижних отведениях - суррогатный паттерн неполной БПНПГ в отведении III - и сохранение зубцов S в прекардиальных отведениях (хотя зубец S в отведении V6 не был слишком глубоким).

Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: ЭКГ с гораздо меньшей вероятностью поможет в диагностике относительно небольших (то есть субсегментарных) ТЭЛА, которые не являются гемодинамически значимыми и которые часто обнаруживаются только при КТ грудной клетки, выполненной у пациентов с менее убедительными симптомами. Это, вероятно, «хорошо», поскольку отсутствуют доказательства того, что лечение случайно обнаруженных негемодинамически значимых субсегментарных ТЭЛА приносит пользу (и, безусловно, не лишено потенциального вреда). Возможно, это «скрытое преимущество» в том, что ЭКГ вряд ли поможет в обнаружении относительно небольших легочных эмболов.

• В тот момент, когда вы увидите выраженную гипоксемию, тахикардию и явные признаки острой «перегрузки» ПЖ на ЭКГ (как в сегодняшнем случае) — вы почти наверняка поймете, что имеете дело с гемодинамически значимой ТЭЛА, нуждающейся в скорейшей диагностике и лечении!