Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Объясняет Кен Грауер, MD. Оригинал: A Clinical Scenario to Recognize- Irregular WCT.
Молодой взрослый пациент обратился в неотложку с «ощущением сердца» и ЭКГ, показанной на рисунке 1, но с не более чем легкой одышкой. АД 130/70.
ВОПРОСЫ:

• Что это за ритм?
• Насколько вы уверены в своем диагнозе?
• Соответствует ли клинический сценарий тому, что можно ожидать при таком ритме?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ при обращении (см. текст).
ОТВЕТ: этот молодой человек гемодинамически стабилен - так как его АД нормальное, а симптомы не более чем минимальны. Знание этого дает нам время сосредоточиться на сердечном ритме. Как уже неоднократно подчеркивалось - я предпочитаю Системный подход для интерпретации любого сердечного ритма, основанный на оценке 5 параметров.

• Ритм на рисунке 1 быстрый и нерегулярно нерегулярный. Хотя в изолинии линии есть некоторые неровности (небольшие отклонения) (особенно в отведениях III и V1) - четких признаков зубцов Р нет. Комплекс QRS явно широкий. Объединяя эти находки на ЭКГ - вы описали нерегулярно нерегулярную тахикардию с широкими комплексами без явных признаков зубцов Р в любом из 12 отведений.
• ПРИМЕЧАНИЕ: иногда - ЖТ (желудочковая тахикардия) может быть немного нерегулярным. Тем не менее, весьма маловероятно, что ЖT будет нерегулярно нерегулярной от одного комплекса к другому, подобно тому, что мы видим на ЭКГ №1. Следовательно, ритм на ЭКГ №1 почти наверняка будет ФП (фибрилляция предсердий), с наблюдаемым здесь «быстрым» ответом желудочков.

ВОПРОС:
Насколько быстр ритм на ЭКГ № 1 в некоторых фрагментах записи? (Обдумывая этот вопрос, пожалуйста, посмотрите Рисунок 2, на котором я пронумеровал комплексы начальной ЭКГ).

Рисунок 2: Комплексы ЭКГ № 1 были пронумерованы (см. текст).
ОТВЕТ: Как отмечено выше - ритм на ЭКГ № 1 нерегулярно нерегулярный. Самые короткие интервалы R-R на этой ЭКГ имеют продолжительность чуть более 1 большой клетки (т. е. такие интервалы R-R я вижу между комплексами № 5-6; 10-11; 20-21; 26-27 и 30-31). Такая короткая продолжительность интервала R-R соответствует желудочковому ответу, который иногда достигает частоты ~ 220-250 в минуту!
[Примечание АЛЦ: интервал RR между комплексами 30 и 31 в точности равен 1-й клетке, т.е. 0,2 с ,что дает нам частоту желудочков 300 в мин!]

• При нормальных условиях и ФП - рефрактерный период АВ-узла не позволяет проводить на желудочки более 150-200 импульсов в минуту. Частота желудочков, которая иногда достигает ~ 220-250 в минуту, просто слишком велика для того, что деполяризация могла быть проведена по нормальным (АВ-узловым) проводящим путям.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Понимание того, что ФП с широкими комплексами QRS приводит к желудочковому ответу, который иногда превышает 220 в минуту мгновенно говорит вам, что у пациента должен быть синдром WPW (Wolff-Parkinson-White), при котором импульсы ФП проходят мимо АВ-узла и проводится в желудочки через ДПП (Дополнительные Проводящие Пути).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: В дополнение к чрезмерно быстрому желудочковому ответу, еще одной характерной характеристикой ФП у пациента с WPW является удивительно большое изменение в интервалах RR, при котором некоторые из более длинных интервалов RR более чем в два раза длиннее самых коротких Интервалы RR (т. е., как раз то, что происходит в интервалах RR между комплексами №7-8; и 21-22).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Удивительно, но эти довольно молодые взрослые пациенты с WPW, у которых развивается очень быстрая ФП, часто остаются гемодинамически стабильными в течение длительных периодов времени, несмотря на чрезвычайно высокую частоту сокращений желудочков (аналогичную очень быстрой частоте, наблюдаемой на ЭКГ №1), которая может развиться. Это еще один «мягкий» признак того, что ритм не является ЖT, при которой пациент, вероятно, будет более симптомным.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Не у всех пациентов с WPW существует риск развития потенциально опасных для жизни тахиаритмий. Риск развития ФЖ во время ФП у пациента с WPW значительно повышается, когда НИП (наикратчайший интервал R-R предвозбуждения) составляет менее 220-250 мс. Это соответствует самому короткому интервалу R-R, длина которого едва превышает одну большую клетку, и это, по сути, то, что мы видим среди интервалов R-R между комплексами № 5-6; 10-11; 20-21; 26-27; и 30-31 на ЭКГ № 1. Учитывая такой высокий риск развития потенциально смертельной аритмии, связанной с WPW, молодому взрослому пациенту в этом случае лучше всего рекомендовать провести катетерную абляцию его ДПП.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: В данном случае пациенту была выполнена электрическая кардиоверсия. Результирующий ритм показан на ЭКГ № 2 (см. Рис. 3).

Рисунок 3: ЭКГ после кардиоверсии показано под исходной ЭКГ (см. Текст).
ВОПРОС:

• Поддерживает ли ЭКГ после кардиоверсии на рисунке 3 или идет вразрез с диагнозом очень быстрой ФП, которую мы видели для ритма на рисунке 1?

ОТВЕТ:  На ЭКГ №2 восстановлен синусовый ритм. Обратите внимание, что комплекс QRS на этой ЭКГ после кардиоверсии - широкий, а интервал PR очень короткий. Практически в каждом отведении наблюдается положительная или отрицательная дельта-волна. Это подтверждает, что у этого пациента есть WPW.

• Тщательное сравнение комплексов QRS в каждом из 12 отведений в ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 выявляет очень сходную морфологию QRS га этих двух записях. Это убедительно подтверждает наш вывод о том, что ЭКГ № 1 действительно представляла собой очень быструю ФП у пациента, у которого мы подтвердили наличие WPW.

======================
Благодарность: Мое искреннее СПАСИБО Otis Rush (из Австралии) за то, что он поделился с нами этим наблюдением!

Комментарий Смита:

Кен не упомянул одну вещь, которая делает это совершенно очевидным случаем фибрилляции предсердий при WPW: полиморфные комплексы QRS.
Дифдиагноз (ДД) полиморфной тахикардии с широкими комплексами:

1. 1. Полиморфная ЖT или
   2. Фибрилляция предсердий при WPW.

ДД нерегулярно нерегулярной тахикардии с широкими комплексами:

1. 1. Полиморфная ЖT или
   2. Фибрилляция предсердий при WPW.
   3. Мерцательная аритмия с аберрантным проведением или блокадой ножки
   4. Многофокусная предсердная тахикардия (МПТ) с аберрантным проведением или блокадой ножки

Давайте пройдемся по этому списку ДД

• • Это явно НЕ полиморфная ЖT.
  • Это явно не МПТ.
  • Именно полиморфный QRS делает его явным WPW, в дополнение к наличию чрезвычайно коротких интервалов RR (как упомянул Кен).

Фибрилляция предсердий при WPW всегда имеет следующие особенности:

1. 1. Тахикардия с широкими комплексами
   2. Нерегулярно нерегулярная
   3. Полиморфные комплексы QRS.

Коллеги часто спрашивают меня, как вы дифференцируете фибрилляцию предсердий с аберрацией (скажем, БПНПГ или БЛНПГ) от фибрилляции предсердий при WPW.
Ответ: Каждый комплекс QRS при блокаде ножек выглядит одинаково. При WPW они НЕ выглядят одинаковыми.