Мужчина 47 лет с болью в животе и частотой пульса около 300 в минуту

Опубликовано Пенделлом Мейерсом, оригинал: A 47-year-old man with abdominal pain and heart rates approaching 300 bpm

47-летний мужчина с известным синдромом WPW обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой части живота, диарею и озноб. Он отрицал сердцебиение, но при осмотре в приемном частота сердечных сокращений у него составила 170 в минуту. Он пояснил, что у него иногда бывают эпизоды тахикардии, которые обычно длятся около 1 часа, и ему было рекомендовано «оставаться дома, пока продолжается тахикардия». За исключением частоты сердечных сокращений, другие жизненно важные показатели были в пределах нормы, и у пациента не было никаких признаков нарушения сердечного выброса или физического дискомфорта.

Вот его первая ЭКГ (исходные изображения небольшие, пришлось обрабатывать, извините за качество) :

Что вы думаете?

ЭКГ показывает нерегулярную полиморфную тахикардию с частотой примерно 186 в минуту. Нерегулярные сокращения имеют узкую, нормальную морфологию, но большинство из них проводятся аберрантно с неспецифической картиной нарушения внутрижелудочковой проводимости, и комплексы на самом деле не очень широкие, несмотря на аномальное проведение. В то время как большинство аномально проводимых сокращений имеют одинаковую морфологию, морфология становится более полиморфной, когда частота увеличивается, что и было дважды видно на этой ЭКГ, при этом отведение V1 лучше всего демонстрирует существенно различающуюся морфологию между комплексами QRS. Несколько сокращений проводятся примерно через 0,3 с после предыдущего сокращения, что крайне маловероятно является результатом нормальной проводимости в АВ-узле.

Поскольку тахикардия является нерегулярной, полиморфной и имеет интервалы R-R, выглядящие менее 0,3 с, диагноз - фибрилляция предсердий с WPW (также называемая фибрилляцией предсердий с предвозбуждением), пока не будет доказано иное.

Вот его исходная ЭКГ:

Синусовый ритм с очень коротким интервалом PR и «тонкими» дельта-волнами. Морфология QRS совпадает с наиболее частыми сокращениями на представленной выше ЭКГ, подразумевая, что это его наиболее частый паттерн QRS в результате одновременной активации через АВ-узел и дополнительные пути.

Хотя пациент оставался клинически стабильным и не проявлял никаких признаков дистресса или шока, в течение следующих 30 минут частота сердечных сокращений у него постепенно увеличивалась. За время наблюдения не было признаков ухудшения и кардиоверсия не предпринималась. В лечении мы избегали всех блокаторов АВ-узла (ББ, АВ, амиодарон, аденозин).

Была записана повторная ЭКГ:

Чрезвычайно высокая частота ритма, доходящая до 260-280 ударов в минуту. Технически ритм полиморфен (опять же, в V1 это наиболее ясно), хотя я должен сказать, что ритм немного менее полиморфен, чем другие примеры ФП + WPW, которые я видел при такой частоте. Ритм также все еще нерегулярен, поэтому все еще должна продолжаться ФП.

Мы (Смит и Мейерс) полагаем, что лучшее направление действий при такой стойкой аритмии с частотой около 280 ударов в минуту, даже если пациент не является клинически нестабильным, вероятно, просто выполнить синхронизированную кардиоверсию в этот момент, не дожидаясь введения препаратов, таких как как ибутилид или прокаинамид. Подобные аритмии, которые сохраняются при такой высокой частоте и полиморфны, имеют высокий шанс перерасти в ЖТ/ФЖ. Мы бы дали ему этоидат и провели синхронизированную кардиоверсию. В моей практике получение и введение ибутилида или прокаинамида требует значительного времени. Если аритмия рецидивирует после кардиоверсии, конечно, потребуется инфузия.

Однако в этом случае электрическая кардиоверсия не проводилась, и состояние пациента не ухудшалось.

Кардиолог посоветовал начать лечение ибутилидом (антиаритмический препарат класса III, который блокирует K-каналы, увеличивая продолжительность рефрактерного периода, что ингибирует проведение и трансформацию аритмий). Прокаинамид (блокатор Na-каналов класса Ia) также был бы разумным решением.

Мы начали инфузию ибутилида , после чего примерно через 20 минут последовало восстановление синусового ритма.

Вот его повторная ЭКГ:

Синусовый ритм аналогичен исходной ЭКГ.

Пациент был госпитализирован в кардиологию для наблюдения и лечения основного заболевания.

Балл обучения:

Нерегулярно-нерегулярную полиморфную (обычно широкую, но не всегда более 0,12 с) тахикардию следует рассматривать как фибрилляцию предсердий с WPW, пока не будет доказано обратное.

Аденозин никогда не следует вводить при нерегулярном или полиморфном ритме.

Считается, что любой блокатор АВ-узла противопоказан при ФП с WPW из-за опасения усиления проводимости через дополнительный проводящий тракт, что теоретически может привести к ухудшению ритма.

У нестабильных пациентов следует проводить кардиоверсию. Для стабильных пациентов в таком сценарии приемлемыми фармакологическими средствами являются прокаинамид или ибутилид. Синхронизированная кардиоверсия с седацией также является разумным и безопасным вариантом, однако она не подходит, если периодически восстанавливается синусовый ритм и затем повторяется аритмия (потому что он просто будет повторяться после вашей кардиоверсии). Даже для кажущихся стабильными пациентов, чем больше частота сердечных сокращений и более полиморфен QRS, тем больше вероятность ухудшения ритма и тем более подходящей становится синхронизированная кардиоверсия.

Пожалуйста, обратитесь к нашему алгоритму тахикардии (находится на нашей вкладке «обучающих изображений»).

Смотрите другие примеры такого же редкого ритма в других сообщениях:

Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Wide Complex Tachycardia, and What is "Concealed Conduction?"