БПНПГ и БПВЛН: имеется ли «конкордантность» сегмента ST в нижних отведениях? Депрессия ST в V3 связана только с БПНПГ?

Оригинал: RBBB and LAFB: Is there a "concordance" of the ST segment in inferior leads? Is the ST depression in V3 due to RBBB only?

Мне прислали эту ЭКГ.

Позже я получил клинический анамнез к ней: у пациента 60 лет с ХОБЛ в течение 2 дней была одышка без какой-либо боли в груди. У него не было гипоксии. У него также был дискомфорт в животе и рвота.

Что вы думаете?

Видна очень нетипичная БПНПГ + БПВЛН (блокада передней ветви левой ножки). В V1-V3 отсутствует типичный rSR'. В V1 первый зубец R выше, чем 2-й зубец R (ненормально). В V2 и V3 отсутствует зубец R'.

Врач решил, что в нижних отведениях была «конкордантная депрессия ST», однако эта очевидная нижняя депрессия ST является имитацией! То, что может показаться депрессией ST, на самом деле является отрицательной зазубриной в ​​комплексе QRS. Ниже я отметил окончание QRS, нарисовав линии в конце QRS во всех отведениях:

Линии отмечают конец комплекса QRS.
Обратите внимание, что «конкордантная депрессия ST» на самом деле представляет собой отрицательную выемку в конце комплекса QRS.

Я ответил, что это «не ишемическая ЭКГ».

Я был убежден, что при БПНПГ + БПВЛН с очень высокой амплитудой QRS, все нарушения реполяризации были вторичными по отношению к аномальной деполяризации. В отведении V3 имеется только 1-2 мм депрессии ST, и это приемлемая величина депрессии ST, когда она дискордантна зубцу R'.

Проблема в том, что нет зубца R'!! Поэтому это было моей ошибкой.

Депрессия ST в V3 возникает после единственного положительного зубца R и следующего после него зубца S, а НЕ после зубца R'.

Посмотрите на типичную БПНПГ, при которой имеется депрессия ST в V1-V3, но она следует за зубцом R':

Обратите внимание, что после зубца R в V1-V3 имеется нормальная депрессия ST до 1 мм.

Мне не сказали, что в карте была предыдущая ЭКГ, записанная 9 месяцами ранее:

Заметное изменение сегмента ST в V3 и зубцов T в V4-V6 теперь очевидно.

Дальнейший ход событий

Вызвали кардиолога. Исходный уровень тропонина был на уровне 9800 нг/л, что соответствовало подострому ИМ. Пациент проходил лечение по поводу не-ИМО (ИМбпST с открытой артерией).

Тропонины последовательно снижались.

На следующее утро записали такую ЭКГ:

Депрессия ST в V3 сохраняется. Есть некоторые изменения в зубцах Т.

ЭКГ очень похожи. Вот рядом прекардиальные отведения:

Первая ЭКГ

Следующее утро

Имеется новая инверсия зубца T в V5 и V6, что предполагает реперфузию бокового ИМО.

Было сделано стандартное эхо:

Нормальный размер и функция левого желудочка; расчетная ФВ ЛЖ составляет 56%.

Базальные нижнелатеральные и нижние сегменты акинетичны.

Это новое нарушение движения стенки; предыдущее эхо было нормальным

Перевожу на понятный: имеется новое нарушение движения задней стенки. Эта депрессия ST в V3 представляет собой подострый ИМО, с артерией-виновницей кровоснабжающий заднюю стенку.

Через 36 часов была записана такая ЭКГ:

Сегмент ST в V3 в основном нормализован
Зубец T более положителен в V2 и более инвертирован в V4-V6.

Ангиограмма была сделана на 3-й день:

• Тяжелое дистальное небольшое (один сосуд) заболевание с вовлечением малой 1-й левой задне-боковой артерии с явным дефектом наполнения.
• Диаметр сосуда менее 1 мм, а поток улучшен с помощью интракоронарного введения нитроглицерина.
• Кроме этого, небольшие бляшки без ангиографически значимой обструктивной болезни коронарных артерий
• На основании картины дефекта наполнения имеется высокое подозрение на тромбоэмболическую окклюзию, вторичную по отношению к пароксизмальной фибрилляции предсердий, или же вследствие разрыва проксимальной коронарной бляшки, что выглядит менее вероятным.

Это подтверждает ИМО задней стенки.

Итог: Действительно, был ОМИ очень маленького сосуда. Возможно, это произошло из-за эмболии. Независимо от этиологии, он проявлялся на ЭКГ, но изменения были легко, но ошибочно приписаны БПНПГ и высокой амплитуде.

Уроки

1. Депрессия ST в V1-V3 является нормальной только после зубца R'. Если нет зубца R', то депрессию ST следует считать ишемической.
2. Убедитесь, прежде чем оценивать отклонения сегмента ST, что при любой блокаде ножек вы идентифицировали окончание комплекса QRS.
3. Всегда сравнивайте с предыдущей ЭКГ, если таковая имеется.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Интересный случай для обсуждения, касающейся ЭКГ, отправленной доктору Смиту для интерпретации. Я хотел представить другую точку зрения на то, как я подошел к этой первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае.

Ранее я рассматривал свой подход к ЭКГ-диагностике БПНПГ (см. мой комментарий внизу сообщения:  Два пациента с блокадой правой ножки). Причины, по которым этот подход позволяет мне диагностировать тип дефекта проводимости менее чем за 5 секунд, заключаются в следующем: i) вам нужно посмотреть только 3 отведения (т.е. левосторонние отведения I и V6 — и правостороннее отведение V1); и, ii) Предполагая, что вы исключили ЖТ, WPW, гиперкалиемию и другую токсичность как причину расширения комплекса QRS - для практических целей есть только 3 возможных ответа (т. е. БПНПГ, БЛНПГ или неспецифические в/ж нарушения проводимости).

• БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) — определяется как наджелудочковый ритм, при котором комплекс QRS широкий — и — морфология QRS в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях соответствует БПНПГ (т. е. паттерн rsR' или его «эквивалент» в правостороннем левостороннее отведение V1 — и зубец R с широким конечным зубцом S в левосторонних отведениях I и V6).

Я сосредотачиваю свои комментарии на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае. Для ясности я воспроизвел эту запись на нижней панели рисунка 1.

• Согласно доктору Смиту — ЭКГ № 1 (нижняя панель на рис. 1) — проявляется синусовым ритмом с расширением комплекса QRS из-за бифасцикулярной блокады (= БПНПГ/БПВЛН).
• При «типичном» паттерне БПНПГ (при котором нет других потенциально искажающих факторов) — морфология комплекса QRS в правостороннем отведении V1 должна демонстрировать трехфазный паттерн rsR' или rSR', при котором: i) имеется начальное положительное отклонение, в виде небольшого тонкого зубца r; ii) за этим начальным отклонением зубца r следует зубец S, который опускается ниже изолинии; и, iii) имеется конечный R’ (более высокое правое «ухо кролика»), в котором этот R’ тоньше и выше, чем начальное положительное отклонение r.

Как я уже сказал - в отведении V1 часто можно увидеть другие морфологии QRS, которые по-прежнему согласуются с БПНПГ, несмотря на то, что они не демонстрируют типичный трехфазный паттерн rsR' или rSR'.

• На нормальной ЭКГ комплекс QRS у взрослого в правостороннем отведении V1 будет преимущественно отрицательным. Это связано с тем, что у взрослого человека масса левого желудочка преобладает над массой правого желудочка, так что вектор деполяризации преимущественно направлен влево (или от отведения V1, поэтому в отведении V1 обычно наблюдается глубокий зубец S).
• ЕСЛИ ритм является суправентрикулярным, а комплекс QRS широкий и преимущественно положительный в правостороннем отведении V1 (т. е. аналогичен любому из паттернов QRS, показанных на верхней панели рисунка 1), то БПНПГ все еще может быть, несмотря на отсутствие трехфазного паттерна rsR' или rSR' в отведении V1 — до тех пор, пока в левосторонних отведениях (т. е. в отведениях I и V6) присутствует широкий терминальный зубец S.
• Причины, по которым типичный трехфазный комплекс (rsR'; более высокое правое ухо кролика) в отведении V1 у некоторых пациентов с БПНПГ может быть утрачен, включают фиброз (кардиомиопатия) и/или инфаркт (на который часто указывает qR в отведении V1 и/или V2).

МОИ мысли о сегодняшней исходной ЭКГ:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый. Интервал PR в норме. Комплекс QRS широкий. Диагноз БПНПГ подтверждается обнаружением преимущественно положительного комплекса QRS в отведении V1 (соответствующего одному из «эквивалентных» паттернов БНПГ, показанных на рисунке 1) — в сочетании с наличием широких терминальных зубцов S в обоих отведениях I и V6.

• В дополнение к БПНПГ диагностируется БПВЛН (Блокада Передней Ветви Левой Ножки)  — по преимущественной негативности начального спуска зубца S в каждом из нижних отведений.
• На этой записи наблюдается чрезмерная фрагментация ряда комплексов QRS (т. е. в восходящей части зубца S в отведениях II, III, aVF и в деформированных зубцах R в отведениях aVR и V1). Такая выраженная фрагментация часто подразумевает наличие «рубца» и/или предшествующего инфаркта.
• В отведениях aVL и V2 присутствуют зубцы Q. Зубец Q в отведении V2 определенно не является нормальным (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении на рисунке 1) — поскольку, как описано выше, при «типичной» БПНПГ в отведении V1 обычно наблюдается начальное положительное отклонение (и обычно также в отведении V2). Хотя это и не является окончательным, такой небольшой зубец Q в отведении V2 может быть маркером переднего инфаркта, произошедшего ранее в какой-то момент времени.
• Зубец Q в отведении aVL может быть или не быть значимым (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении). Хотя верно то, что в одном или нескольких боковых отведениях обычно наблюдаются нормальные септальные зубцы q (из-за вектора деполяризации перегородки слева направо, который не меняет направление при БПНПГ) — я думал, что для септального зубца q в отведении aVL на ЭКГ №1 он был немного более заметным, чем ожидалось.
• Как я отмечал в своем комментарии в сообщении  Два пациента с блокадой правой ножки, типичная БПНПГ или БЛНПГ изменяют последовательность деполяризации и реполяризации желудочков предсказуемым образом в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях. Что касается ожидаемых изменений ST-T при простой БПНПГ, следует ожидать, что сегмент ST и зубец T в отведениях I, V1 и V6 будут противоположно направлены последнему отклонению комплекса QRS в этом отведении. Это именно то, что мы видим на ЭКГ № 1 — положительный зубец T в отведениях I и V6 направлен противоположно широкому терминальному зубцу S, а сниженный ST и инвертированный зубецT в отведении V1 противоположно направлены полностью положительному комплексу RR', который мы видим в этом отведении.

КЛЮЧЕВОЙ момент: на рис. 1 — на ЭКГ № 1 есть другие грудные отведения, которые не демонстрируют ожидаемой картины ST-T, возникающей только при простой БПНПГ.

• Отведение V2 действительно необычно из-за огромного положительного зубца R (высотой более 30 мм). Предполагая, что электрод отведения V2 расположен правильно — небольшой зубец Q в этом отведении является ненормальным. Сегмент ST в этом отведении также необычен и, вероятно, аномален — в этом случае вместо начального косонисходящего ST (как видно в сегменте ST в отведении V1) в отведении V2 имеется небольшая КОСОВОСХОДЯЩАЯ депрессия сегмента ST!
• Как подчеркивалось ранее, в норме при БПНПГ возможна некоторая депрессия ST-T в правостороннем отведении V1. Но когда имеется только БПНПГ, то относительная величина этой депрессии ST-T должна постепенно уменьшаться по мере продвижения по прекардиальной области. Это не то, что мы видим в отведении V3, в котором величина депрессии ST в точке J снова увеличилась (по сравнению с отведением V2), и форма сегмента ST теперь явно вогнутая (аналогично изогнутой КРАСНОЙ линии в этом отведении) — с последующим углублением симметричной инверсии зубца Т. Это не то, что следует ожидать при простой/неосложненной БПНПГ.
• В отведении V4 зубец T остается инвертированным (СИНЯЯ стрелка), чего опять же не следует ожидать при простой БПНПГ.

В отведениях от конечностей:

В отведениях III и aVF, когда QRS преимущественно отрицательный часто наблюдается некоторая инверсия зубца T. Зубец T в отведении II с меньшей вероятностью будет инвертирован, если нет ишемии.

• Тем не менее, форма сегмента ST до развития симметричной инверсии зубца Т не только в отведениях III и aVF, но и в отведении II имеет форму выпуклости (аналогично изогнутым КРАСНЫМ линиям в этих отведениях). Это ненормальный вид ST-T в нижних отведениях при простом БПВЛН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Когда я впервые увидел начальную запись в сегодняшнем случае мне не был известен анамнез. ЭКГ показывает синусовый ритм с бифасцикулярной блокадой (т. е. БПНПГ/БПВЛН) неизвестной давности.

• Я не думал, что описанные выше изменения ST-T указывают на острую коронарную окклюзию.
• В зависимости от предшествующей ЭКГ, прошлого и настоящего анамнеза — я решил, что ЭКГ № 1 может отражать ишемию и/или недавний инфаркт.
• Учитывая бифасцикулярную блокаду - фрагментацию QRS не менее чем в 5 отведениях - потенциально значимые зубцы Q в отведениях aVL и V2 - и аномалии ST-T в нескольких отведениях, которые выглядели больше, чем просто БПНПГ и БПВЛН - я подозревал, что в как минимум, у этого пациента было серьезное органическое заболевание сердца.

Рисунок 1: ВВЕРХУ - морфология QRS «эквивалентных» паттернов БПНПГ. ВНИЗУ — я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.