УЗИ сердца может быть удивительно простым способом поставить диагноз

Этот случай был предоставлен Винсом ДиДжилио (Cardiac Ultrasound may be a surprisingly easy way to help make the diagnosis)

У 63-летней женщины, в остальном здоровой, случился обморок. У нее не было боли в груди, одышки в покое, но была одышка при физической нагрузке. АД у нее было 106/56, а пульс 95. Вот ее ЭКГ:

Имеются (находки):

• Синусовый ритм с частотой 95 (тахикардия).
• QRS, оцененный компьютером - 0,117 с (но, на мой взгляд, он выглядит нормально).
• В V1 есть rSr', и если QRS действительно удлинен, это неполная БПНПГ (я не думаю, что QRS длинный).
• Корригированный QTc составляет 0,435 с.
• В отведениях V2-V5 наблюдается аномальная инверсия зубца T, указывающая на ишемию. Есть еще одна находка, которая наводит на мысли о диагнозе.

Постоянные читатели легко узнают по характерному «портрету» эту патологию, но продолжим!

Дифференциальный список по данной ЭКГ включает синдром Wellens и тромбоэмболию легочной артерии.

Вот ее предыдущая ЭКГ 2-я месяцами ранее:

Ритм синусовый с нормальной частотой (75). Только сейчас аномальная инверсия зубца T наблюдается в отведении V2, но также присутствует и S1Q3T3 (находка, которая предполагает ТЭЛА).

Так это просто базальная инверсия зубца T. Wellens? Легочная эмболия? Во-первых, сердцебиение (тахикардия) всегда должна фокусировать ваше внимание на ТЭЛА. Синдром Wellens подразумевает открытые артерии, перфузию миокарда, и у пациента редко бывает тахикардия. Базальная инверсия зубца T - маловероятно все объясняет, потому что на 1-й ЭКГ она простирается до V5. По первой ЭКГ очень вероятна ТЭЛА.

Наш студент, который никогда не проходил обучение ультразвуку, но которому очень нравится этот блог, который также увлекательно изучает ЭКГ и который любит экспериментировать с ультразвуком, как раз работал в этом отделении (где лечащие врачи неотложной помощи не часто используют ультразвук). Самостоятельно обучившийся студент прикатил ультразвук в палату пациента и обнаружил очень большой ПЖ:

Я решил указать на важные находки: толстая белая стрелка указывает на расширенный правый желудочек. Тонкой красной стрелкой показан левый желудочек, который не должен быть меньше правого желудочка, как на этом изображении.

АЛЦ: Этот эхо-признак известен как симптом «D». Очень чувствительный индикатор перегрузки ПЖ давлением, который сглаживает ЛЖ по короткой оси и делает его похожим на D, а не на O. Кстати, довольно нелегко по такой эхо дифференцировать ТЭЛА от инфаркта ПЖ.

Пациентке была немедленно выполнена контрастная компьютерная томография, выявлена субмассивная седловидная эмболия и немедленно проведен катетерный тромболизис.

Мой коллега Дэйв Пламмер отмечает, что:

Поясняю, что прикроватное ультразвуковое исследование показывает косвенные доказательства ТЭЛА в виде дилатации ПЖ только в случаях острого легочного сердца. Это проявится как:

1. Расширенный ПЖ
2. Гипокинетичный ПЖ и
3. Уменьшение толщины миокарда ПЖ.

Это обычное явление для любой острой обструкции в путях оттока ПЖ, в том числе клапанной. Как вы заметили, это можно найти даже с минимальным обучением УЗИ.

ЭКГ при ТЭЛА:

ЭКГ не чувствительна к ТЭЛА, но когда есть такие признаки, как S1Q3T3 или передняя инверсия зубца T или новая БПНПГ, тогда они имеют положительное отношение правдоподобия, и S1Q3T3 или даже просто T3 могут помочь дифференцировать Wellens' от ТЭЛА.

Stein et al. обнаружили нормальные ангиограммы только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и у 9 из 40 пациентов с субмассивной ТЭЛА. Однако сегодня это число было бы ниже, потому что мы диагностируем больше субмассивных ПЭ с минимальными симптомами.

Это статья, которую стоит прочитать: Marchik et al. изучили ЭКГ-данные по ТЭЛА у 6049 пациентов, 354 из которых имели ТЭЛА. Они обнаружили, что S1Q3T3 имел положительный коэффициент правдоподобия 3,7, инвертированные зубцы T в V1 и V2 - 1,8; инвертированные зубцы T в V1-V3, 2,6; инвертированные зубцы T в V1-V4, 3,7; неполная БПНПГ 1,7 и тахикардия 1,8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, прекардиальная инверсия зубца T V1-V4 и тахикардия были независимыми предикторами ТЭЛА.

Что такое S1Q3T3? Очень немногие исследования описывают, что считать S1Q3T3. Этот признак был описан еще в 1935 году, и S1 и Q3 были определены как зубцы равные или более 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Маркика (при условии, что они определили его таким же образом, а методы не указывают это), S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и у 3,3% пациентов без эмболии.

Kosuge et al. показали, что, когда зубцы T инвертированы в прекардиальных отведениях, и если они также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия гораздо более вероятна, чем ОКС. В своем исследовании (цитата) «отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов Т в обоих отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Witting et al. изучили группы пациентов с ТЭЛА, ОКС или без того и другого. Они обнаружили, что только 11% пациентов с ТЭЛА имели инверсию зубца Т 1 мм как в отведении III, так и в отведении V1 по сравнению с 4,6% в контрольной группе. Это не противоречит выводам Kosuge et al. что при инверсии зубца Т в правых прекардиальных отведениях и в отведении III ТЭЛА действительно может быть более распространенным явлением. По моему опыту, это правда, но требует подтверждения при изучении аналогичной методологии. 

Поддерживая Косуге, Феррари обнаружил, что передняя инверсия зубца Т была наиболее частой находкой на ЭКГ при массивной ТЭЛА.