Два пациента с блокадой правой ножки

Два пациента с блокадой правой ножки

Оригинал: Two patients with RBBB

Случай 1

60-летняя женщина с одышкой. У нее были хронические респираторные заболевания и гипоксия, но гипоксия была не хуже, чем обычно.
ЭКГ:

• Имеется значимая элевация ST в I и aVL.

Хотя общепринятым, является мнение о том, что при отсутствии ишемии, при БПНПГ не должно быть элевации ST, однако, такая элевация ST иногда возникает и выглядит очень похоже.

Поэтому я пошел, чтобы найти старую ЭКГ, и она выглядела так же.
По всем отрицательным тропонинам пациентке исключили острый инфаркт.
У нее было совершенно нормальное станндартное Эхо.

Все предыдущие ЭКГ были идентичны показанной выше.

Это была ее обычная элевация ST и я видел такое множество раз.

Случай 2

Отправлено доктором Джеймсом Альвой.

Мужчина около 50 лет с диабетом, гипертонией и гиперлипидемией в течение последних трех дней жаловался на боль в груди и одышку, сопровождающуюся рвотой. Была небольшая тахикардия, в остальном   жизненные показатели смотрелись нормально.

Вот его начальная ЭКГ (ранее записанные ЭКГ не доступны):

Что вы думаете?

Я отправил эту ЭКГ без клинических данных доктору Смиту. Он прокомментировал: «По всему, видна нижняя и боковая элевация ST, которая выглядит как ИМпST», но он также отметил, что есть несколько особенностей, которые выглядят как ложно-положительные (как в первом случае выше).

Например, он отметил, что многое из того, что выглядит как элевация ST в нижних отведениях на этой ЭКГ, на самом деле является лишь окончанием комплекса QRS. «Тем не менее, отведение II действительно демонстрирует элевацию ST, которая выглядит как ишемическая, а в aVR имеется  депрессия ST, которая также выглядит ишемической». В V3-V6 также выраженная элевация ST, особенно V4-V6, которую следует считать ИМпST.

Первый тропонин (современный тропонин Т) оказался на уровне 2,00 нг/мл.
Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где был открыта 100% окклюзия 2-й артерии тупого края.

Пик тропонина составил 3,21 нг/мл.

Вот его ЭКГ сразу после катетеризации:

ЭКГ минимально отличается от ЭКГ до вмешательства. Если изменения ЭКГ являются действительно новыми по сравнению с исходным уровнем (недоступны), это может указывать на стойкие изменения ЭКГ вследствие ишемии, что означает плохую перфузию в нижней стенки (феномен «no reflow»). Или может быть просто слишком рано после катетеризации, и последующие ЭКГ могут показать разрешение ишемических изменений.

Баллы обучения:

В некоторых случаях, подобных этим, может быть трудно различить истинно положительные и ложноположительные изменения ЭКГ на фоне БПНПГ. Как правило, при большинстве «нормальных» БПНПГ обычно нет элевации ST ни в одном отведении. Однако в некоторых случаях, на базальных БПНПГ RBBB иногда может приводить к элевации ST в отведениях с особенно большим, размытым зубцом S (например, V5-6, I и aVL). В случае сомнений эти изменения все же следует считать новыми, пока не доказано обратное.
Кен как гончая идет по следу «странных» ЭКГ. Даем ему слово...

Комментарий Кен Грауер, MD

ЭКГ-диагноз блокад ножек пучка Гиса долгое время был источником путаницы для многих специалистов. Проблема усугубляется при попытке оценить изменения ЭКГ вследствие острой ишемии на фоне блокад ножек. Мне хотелось бы осветить ряд жемчужин и подводных камней при оценке блокады правой ножки у пациентов, которые обращаются за неотложной помощью.

• ЭКГ-диагностика блокад ножек может быть достаточно простой. Метод, который я всячески поддерживаю, позволяет точно диагностировать тип блокады ножек буквально за 5 секунд.
• 2 момента позволяют диагностировать тип блокады ножки так быстро: 1) После того, как мы исключим желудочковый ритм и WPW в качестве причины расширения QRS, для практических целей нам нужно только помнить про 3 типа наджелудочковых нарушений проводимости (= БПНПГ - БЛНПГ - неспецифические в/ж блокады); и 2) чтобы дифференцировать эти 3 типа дефектов проводимости, нам нужно оценить картину  только в 3 из 12 отведений (= I - V1 - V6). Подчеркну, что я всегда смотрю все 12 отведений, но точные различия между БПНПГ, БЛНПГ или НВЖП легче и эффективнее всего выявляются путем простой фокусировки на 3-х отведениях = правостороннем отведении V1 - и - левосторонних отведениях I и V6.

Давайте вернемся к сегодняшней теме = оценка двух ЭКГ с картиной БПНПГ. Но сначала, давайте рассмотрим две части рисунка №1:

Рисунок 1: ВВЕРХУ - оценка ожидаемых изменений ST-T с типичными БПНПГ или БЛНПГ. Внизу - иллюстрация этих концепций в 12 отведениях, демонстрирующая типичную БПНПГ (см. текст).

Взгляните на на рисунок 1:

• Внизу. ЭКГ с 12 отведениями показывает суправентрикулярный ритм с расширением QRS (вероятно, нижнепредсердный ритм, учитывая отрицательные зубцы P в отведении II, но положительные P в отведениях I и aVL). Глядя на 3 КЛЮЧЕВЫХ отведения (I-V1-V6) - наличие типичного комплекса rSR' в отведении V1 с положительным QRS, демонстрирующим широкий терминальный зубец S в обоих отведениях I и V6,  для записи на рисунке 1 морфология QRS легко определяется как типичная картина БПНПГ.
• Верхняя часть рисунка 1. Типичные БПНПГ и БЛНПГ изменяют последовательность деполяризации желудочков предсказуемым образом. Как прямой результат этой измененной последовательности активации желудочков - эти дефекты проводимости также изменяют последовательность реполяризации желудочков, что приводит к развитию ожидаемых вторичных (2 варианта вторичных) изменений ST-T, которые показаны в верхней части рисунка 1 ,
• Эти изменения ST-T, показанные в верхней части рисунка 1, называются «вторичными», поскольку они являются прямым результатом (т. е. они вторичны по отношению к блокадам) самого дефекта проводимости. То есть, мы ожидаем увидеть такую картину изменений ST-T как нормальную часть БПНПГ или БЛНПГ. Такой ожидаемой картиной при типичной БПНПГ или типичной БЛНПГ является «противоположность ST и Т» (или правило «должной дискордантности» - прим. АЛЦ). Т.е., сегмент ST и зубец T должны быть направлены в противоположную сторону к последнему отклонению QRS (КРАСНЫЕ и ЖЕЛТЫЕ стрелки в ВЕРХНЕЙ части рисунка 1) в каждом из 3-х КЛЮЧЕВЫХ отведений (I, V1, V6). Отклонение от такой морфологии является ненормальным и указывает на первичное (1-е) изменение сегмента ST и зубца T  (что должно предполагать возможность ишемии или инфаркта).
• ЖЕМЧУЖИНА: Красота правила противоположности ST в том, что оно позволяет вам сконцентрировать свою оценку морфологии ST-T с блокаде ножек на 3-х КЛЮЧЕВЫХ отведениях. Понятно, что затем чтобы оценить изменения волны ST-T, нам нужно будет рассмотреть и соседние отведения, но концентрация внимания на картине ST-T в отведениях I, V1 и V6 часто в течение нескольких секунд дает четкое представление о наличии ишемии у пациентов с типичными БПНПГ или БЛНПГ.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Правило «дискордантности ST» работает для БПНПГ и БЛНПГ, но не для неспецифических в/ж дефектов проводимости (поэтому, при таких нарушениях, часто бывает труднее оценить острые изменения).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: По моему опыту - правило «дискордантности ST» надежно при БПНПГ и БЛНПГ в 3-х КЛЮЧЕВЫХ отведениях (I, V1, V6), но не обязательно в других отведениях. Тем не менее, вы будете удивлены тем, как часто это простое правило в течение нескольких секунд уже дает полезную информацию!
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: В дополнение к «дискордантности ST» - наличие первичной элевации ST в отведениях, в которых просто не должно быть подъема ST, часто является лучшим показателем острого ИМпST у пациента с блокадами ножек.

Внизу рисунка №1. Как уже говорилось, присутствует нижнепредсердный ритм с типичной БПНПГ (rSR' в V1; широкие терминальные зубцы S в I & V6).

• Сосредоточимся на ST-T в отведениях I, V1 и V6. Положительные зубцы Т в левосторонних отведениях I и V6 (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях) - это ожидаемый ответ (= нормальное вторичное изменение сегмента ST и зубца T), поскольку они противоположны последнему отклонению QRS в этих отведениях (которым и является широкий «как палец» зубец S = КРАСНЫЕ стрелки в I и V6).
• В правостороннем отведении V1 - отрицательные ST и T в V1 (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении) является ожидаемым изменением при БПНПГ, так как они противоположны последнему отклонению QRS в отведении V1 (который является положительным отклонением R' = КРАСНАЯ стрелка в V1).

Относительно 2-х ЭКГ в сегодняшнем сообщении (Рисунок 2):

Рисунок 2: 2 ЭКГ в сегодняшнем сообщении (см. текст).

МЫСЛИ по поводу ЭКГ № 1

Пациенткой в случае №1 была 60-летняя женщина с острой одышкой, но без боли в груди.

• Ритм - синусовая тахикардия с частотой ~ 105 в мин.
• Интервал PR нормальный, но QRS широк. Морфология QRS согласуется с БПНПГ, потому что: А) в отведении V1 имеется картина rSR' (с более высоким правым ухом кролика); и, Б) имеются широкие терминальные зубцы S и в отведении I и в отведении V6.
• ПРИМЕЧАНИЕ. На этой записи видна значимая фрагментация QRS серьезно деформирующая простой трехфазный rSR' в отведениях V1 и V2. В частности, обратите внимание, что глубокая засечка комплекса QRS продолжается и в отведениях V3-V6. И вместо очень типичных монофазных S с отрицательным отклонением, которую мы видим в отведении I, QRS в отведении V6 демонстрирует многофазную конструкцию RSR'S'. Такая выраженность фрагментации, которую мы видим во многих отведениях на ЭКГ № 1, предполагает образование рубцов из-за какого-то основного органического дефекта - будь то от предшествующий инфаркт или кардиомиопатия.
• Сегмент ST и зубец T в отведении V1 ЭКГ №1 отлично соответствуют = противоположны последнему отклонению QRS в этом отведении, которое представлено положительным зубцом R' (противоположно направленные КРАСНЫЕ и ЖЕЛТЫЕ стрелки на ЭКГ №1).
• Зубец Т в отведении I, закономерно положительный но, как подчеркнул доктор Смит, в обоих отведениях I и aVL наблюдается элевация ST в точке J, что не всегда нормально.
• Сегмент ST и зубец T в отведении V6 ЭКГ №1 определенно не являются нормальными! Сегмент ST в отведении V6 прямой (подобным уступу), если даже не изогнут. За ним следует зубец Т, который выглядит двухфазным (небольшое начальное отрицательное отклонение, за которым следует большее положительное отклонение). Соседнее отведение V5, и рядом с ним отведение V4, подтверждают вывод о том, что ST-T в этих боковых грудных отведениях не являются нормальными (сегмент ST в этих отведениях дугообразно изогнут, если не заметно смещен вниз, а зубцы T выглядят двухфазными). Наконец, СИНЯЯ стрелка, над ST в отведении V3 указывает на депрессию точки J, которая приводит к провисанию ST-T. При «типичной» БПНПГ, депрессия ST-T должна быть максимальной в отведении V1, а не в отведении V3, как на ЭКГ №1.
• Также, на ЭКГ №1 имеется депрессия точки J в каждом из 3-х нижних отведений с выпрямленным, почти похожим на полочку сегментом ST во II отведении. В контексте аномальных ST-T в отведениях V3-V6, такая нижняя депрессия ST в точке J + элевация точки J в высоких боковых отведениях (в I, aVL), должны вызывать опасения, что и произошло!
• Заключение: согласно доктору Смиту - острый инфаркт миокарда у пациента в случае № 1 был исключен по полностью отрицательным тропонинам. Стандартное эхо было полностью нормальным, а ЭКГ № 1 не изменилась по сравнению со всеми предыдущими записями в ее медицинских материалах. Из этого случая № 1 я бы взял на заметку следующее: 1) что была синусовая тахикардия с полной БПНПГ; 2) что была выраженная фрагментация QRS, превышающая ожидаемую для простой БПНПГ (что должно предполагать высокую вероятность органического заболевания сердца); и 3) что в дополнение к подъему ST в точке J в высоких боковых отведениях I и aVL, также была ненормальная депрессия ST-T не менее чем в 7 из 12 отведений. Эти изменения на начальной ЭКГ ясно указывают на ишемию, которая может быть острой. Для исключения острого события я бы предложил дообследование.

МЫСЛИ по поводу ЭКГ №2

В случае №2 пациентом был мужчина 50 лет с одышкой и болью в груди в течение предыдущих 3 дней.

• Ритм - синусовая тахикардия с частотой 115 в мин.
• Интервал PR нормальный, но QRS широкий. Морфология QRS согласуется с БПНПГ, потому что: 1) в отведении V1 имеется морфология, эквивалентная БПНПГ (монофазный двузубый R); и, 2) имеются широкие терминальные зубцы S как в отведении I, так и отведении V6.

Оценка изменений ST-T на ЭКГ №2 в некоторых отведениях является сложной задачей из-за сложности определения окончания комплекса QRS. Чтобы облегчить эту задачу, я выбрал отведение V1 в качестве одного отведения, в котором я могу четко выделить окончание комплекса QRS и конец зубца Т (параллельные вертикальные КРАСНЫЕ линии на ЭКГ №2).

• Я добавил параллельные вертикальные синие линии, которые на ЭКГ№2 обозначают конец QRS и окончание зубца Т в других группах одновременно записанных отведений. Это облегчает идентификацию сегмента ST, который лежит между каждым набором вертикальных линий.
• КРАСНЫЕ стрелки в отведениях I, V4, V5 и V6 четко показывают элевацияю ST в точке J в каждом из этих боковых отведений. Такого повышения ST в точке J НЕТ в отведении aVL.
• Используя набор вертикальных СИНИХ линий для разграничения сегментов ST в нижних отведениях, мы ясно видим небольшую, но определенную выпуклостью вверх элевацию ST в отведениях II и aVF (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). Учитывая, насколько мал комплекс QRS в этих отведениях, такая нижняя элевация ST является значительной. Напротив, сегмент ST между вертикальными синими линиями в отведении III гораздо более сомнительный.
• В каждом из нижних отведений имеются большие зубцы Q.
• Я не вижу реципрокной депрессии ST на ЭКГ №2.
• Заключение: ЭКГ в случае № 2 показывает синусовую тахикардию, БПНПГ и очень крутой спуск зубца S в отведении I, что может указывать на блокаду передней ветви. У этого пациента с продолжающейся в течение нескольких дней болью в грудной клетке - нижние зубцы Q + элевация ST в нижнебоковых отведениях являются диагностическими признаками острого ИМ, пока не доказано обратное