Мужчина 40 лет с высокоспецифичной ЭКГ

Случай представлен доктором Чарльзом Харрисом и доктором медицины Виталием Белышевым, под редакцией Пенделла Мейерса (A man in his 40s with a highly specific ECG).

Мужчина 43-лет без значимого медицинского анамнеза обратился с острой болью в груди и одышкой, а также обмороком. Он заявил, что зашел домой, когда внезапно появился кашель и он ненадолго потерял сознание. В течение последних нескольких дней он замечал некоторую периодическую боль в центре груди, описываемую как «жжение», сопровождавшуюся одышкой. У него не было сердечного семейного анамнеза, он не употреблял наркотики, не было недавней инфекции COVID. Его жизненно важные показатели были в норме, за исключением легкой тахикардии.

Вот его ЭКГ для при поступлении (предыдущих ЭКГ нет):

Что вы думаете?

Комментарий Мейерса: я гулял с женой и новорожденной дочерью в парке, когда получил текстовое сообщение с этой ЭКГ (см. ниже). В нашем отделении у нас есть защищенные линии, по которым можно спрашивать мнения друг друга об ЭКГ, эхо и т. д. Как вы можете видеть, я ничего не знал о пациенте, даже о его возрасте.

После моей интерпретации мне сообщили: «Жгучая боль в груди». Есть некоторые редкие ЭКГ, подобные этой, которые настолько патогномоничны, что клинический контекст почти не имеет значения, или, как в случае исходного клинического контекста, который мне сообщили («жгучая боль в груди»), могут даже вводить в заблуждение в контексте патогномоничной ЭКГ. В этой интерпретации нет ничего умного или исключительного, это просто распознавание записей. Я видел точно такую же ЭКГ много раз (другие наши сообщения по этому поводу см. ниже), отслеживал результаты и видел различные имитации, дойдя до такой степени, что я узнаю эту патогномоничную ЭКГ мгновенно. Любой может делать также, и компьютерный искусственный интеллект / глубокая нейронная сеть могли бы сделать это намного лучше, чем когда-либо. Позже я отправил эту ЭКГ доктору Смиту, который сразу написал: «Легочная эмболия».

Интерпретация ЭКГ:

Находки:

• Синусовая тахикардия
• QRS узкий, ось отклонена вправо,  очень плохая прогрессия зубца R.
• Очень слабая элевация ST в V2, V3 с выпуклой морфологией
• Терминальная инверсия зубца T в V2 и V3
• Нижняя инверсия зубца T (III и aVF)
• S1Q3T3

Субъективная интерпретация (Мейерс):

• Патогномонично для острой тяжелой перегрузки правого желудочка (наиболее распространенной этиологией, безусловно, является острая ТЭЛА)
• В V2-V3 здесь имеется наиболее важная патогномоничная морфология, с небольшим зубцом R, за которым следует большой зубец S, затем слегка выпуклый сегмент ST, за которым следует инверсия зубца T.
• В сочетании с классической одновременной инверсией нижних и передних зубцов T.
• Кстати, конечно, есть симптом S1Q3T3, который, безусловно, является наименее важным вспомогательным открытием из всех вышеперечисленных, потому что он наименее конкретен.
• Не соответствует передней реперфузии (морфология Wellens), не имеет правильной морфологии ни комплекса QRS, ни ST-T. Это сложно описать, и на самом деле это можно понять только путем сравнения:

Примеры острой перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА по сравнению с передним ИМ (с реперфузионной картиной):

Обратите внимание, что, как показало исследование Косуге, во ВСЕХ случаях ТЭЛА с прекардиальной инверсией зубца Т имеется инвертированный зубец Т в отведении III, а во ВСЕХ случаях ИМ зубец Т в отведении III - положительный:

Примеры передней реперфузии (Wellens):

Обратите внимание, что в последнем случае (в реперфузионной последовательности) в V2-V3 имеется некоторое сходство с картиной ТЭЛА, которую я описываю, но отличия просты: ТЕЛА влияет на ПЖ, изменения при которых должны быть пропорционально максимальными в V2- V3 и обычно не простираются влево за V4-V5, но этот пример Wellens демонстрирует инверсию зубца T в V2-V6, а также I, II, aVL. Зубцы T положительны в III и aVF, тогда как при активной перегрузке правых отделов сердца они обычно инвертированы.

Вернемся к случаю:

Прикроватная эхокардиограмма была выполнена одним из наших специалистов неотложной терапии, прошедшим обучение по программе УЗИ. Видео представлены ниже:

Приведенный выше апикальный вид четырехкамер был интерпретирован как дилатация правого желудочка и признака Макконнелла (McConnell). Был использован цветной допплер, при котором была выявлена ​​умеренная трикуспидальная регургитация.

За тем было проведено прикроватное ультразвуковое исследование на предмет тромбоза глубоких вен, которое показало несжимаемую левую подколенную вену, как показано ниже:

Основываясь на всей вышеупомянутой информации, пациенту был дан эноксапарин в дозе 1 мг/кг. Примерно через 20 минут была проведена КТ-ангиограмма легких, которая показала «тяжелую легочную эмболию, затрагивающую главные легочные артерии и долевое кровоснабжение всех долей. Полученные изображения свидетельствовали о связанной с этим перегрузке правых отделов сердца».

КТ-изображения показаны ниже:

Пациент был госпитализирован с диагнозом «ТЭЛА». У него по-прежнему было нормальное насыщение кислородом комнатного воздуха, без респираторного дистресса, и уровень BNP = 477, а высокочувствительный тропонин T составлял 55 нг л (URL =14 нг/л).Его состояние расценивалось как стабильное и мы не стали госпитализировать его в палату интенсивной терапии, а просто подключили кардиомонитор.

Он провел ничем не примечательные 2 дня в отделении, даже не нуждаясь в кислороде. У него не было обнаружено явной коагулопатии, но запланировано дальнейшее амбулаторное обследование. Он был выписан на новых антикоагулянтах.

Через три часа ЭКГ без изменений:

Баллы обучения:

• В очень небольшой подгруппе ЛЭ, с по крайней мере, субмассивной перегрузкой правых отделов сердца, ЭКГ может быть высокоспецифичной или даже патогномоничной, как подробно описано выше. ЭКГ абсолютно не чувствительна для всех ТЭЛА.
• Не забывайте, что тяжелая ТЭЛА может также сопровождаться гораздо более сложными изменениями на ЭКГ, включая БПНПГ и имитацию нижнего/правого/переднего ИМпST.
• Используйте прикроватное эхо для корреляции изменений ЭКГ.
• Wellens (переднюю реперфузию) можно отличить от острой перегрузки правых отделов сердца, как описано выше.
• Подумайте о том, чтобы иметь (безопасный, обезличенный, одобренный) канал для вас и ваших коллег, чтобы помогать друг другу экстренно распознавать и интерпретировать изображения, для которых нет эксперта, например ЭКГ и прикроватного УЗИ. Это может улучшить уход за пациентами, обучение ординаторов и дух товарищества в отделении.

Несколько случаев ТЭЛА из блога:

Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

Боль в груди, элевация ST и тахикардия у женщины 40 лет

Молодая женщина с нарушениями психики и гипотонией

Пожилая женщина переведена к вам из-за болей в груди, одышки и положительного тропонина - нужна ли ей сейчас экстренная катетеризация?

Syncope, Shock, AV block, Large RV, "Anterior" ST Elevation....

Chest pain, SOB, Precordial T-wave inversions, and positive troponin. What is the Diagnosis?

A 30-something with 8 hours of chest pain and an elevated troponin

Dyspnea, Chest pain, Tachypneic, Ill appearing: Bedside Cardiac Echo gives the Diagnosis

Cardiac Ultrasound may be a surprisingly easy way to help make the diagnosis

Answer: pulmonary embolism. Now another, with ultrasound....

Chest Pain, SOB, anterior T-wave inversion, positive troponin

Anterior T wave inversion due to Pulmonary Embolism

ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии

Такие примеры острой перегрузки правого сердца  можно увидеть при любом состоянии, которое приводит к быстрому повышению давления в легочной артерии. Сюда входит и гипоксия из-за «легочного гипоксического сужения сосудов».

ЭКГ не чувствительна к ТЭЛА, но когда есть такие находки, как S1Q3T3 или передняя инверсия зубца T или новая БПНПГ, тогда они имеют отношение правдоподобия (+), и S1Q3T3 или даже просто T3 могут помочь дифференцировать Wellens' от ЛЭ.

Stein et al. обнаружили нормальную ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и у 9 из 40 пациентов с субмассивной ТЭЛА. Однако сегодня это число было бы выше, потому что мы диагностируем больше субмассивных ПЭ с минимальными симптомами.

Это статья, которую стоит прочитать: Marchik et al. оценили данные ЭКГ 6049 пациентов, 354 из которых имели ТЭЛА. Они обнаружили, что S1Q3T3 имел положительный коэффициент правдоподобия 3,7, инвертированные зубцы T в V1 и V2 - 1,8; инвертированные зубцы T в V1-V3, 2,6; инвертированные зубцы T в V1-V4, 3,7; неполная БПНПГ 1,7 и тахикардия 1,8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, прекардиальная инверсия зубца T V1-V4 и тахикардия были независимыми предикторами ЛЭ.

Что такое S1Q3T3? Очень немногие исследования определяют S1Q3T3. Симптом был описан еще в 1935 году, и S1 и Q3 были определены как 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Маркика (при условии, что они определили его таким же образом, а методы не указывают этого), S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ЛЭ и 3,3% пациентов без ЛЭ.

Kosuge et al. показали, что, когда зубцы T инвертированы в прекардиальных отведениях, если они также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата, и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ЛЭ составила 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов Т в обоих отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать ЛЭ от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами Т в прекардиальных отведениях».

Witting et al. изучили последовательных пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем и не с другим. Они обнаружили, что только 11% пациентов с ЛЭ имели инверсию зубца Т 1 мм как в отведении III, так и в отведении V1 по сравнению с 4,6% в контрольной группе. Это не противоречит выводам Kosuge et al. что, когда инверсия зубца Т в правых прекардиальных отведениях и в отведении III действительно присутствует, то ЛЭ действительно может быть более распространенным явлением. По моему опыту, это правда, но требует подтверждения при изучении аналогичной методологии. Поддерживая Kosuge, Ferrari обнаружил, что передняя инверсия зубца T была наиболее частой находкой на ЭКГ при массивной ЛЭ.