Блог по клинической электрофизиологии: Обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST…

понедельник, 13 сентября 2021 г.

Обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST…

У пожилого мужчины произошел обморок (оригинал: Syncope, Shock, AV block, Large RV, "Anterior" ST Elevation....). Вызвали скорую. Когда медики прибыли, пациент был в сознании и выполнял команды. В присутствии медиков он потерял сознание, у него развилось апноэ, ему провели компрессии грудной клетки в течение 30, после чего он начал стонать и снова смог общаться и выполнять команды. Дефибрилляция не проводилась.

Были записаны 12 отведений ЭКГ:

Без полосы ритма разобраться в этом ритме затруднительно. В любом случае имеется брадикардия. Есть либо БПНПГ (см. RSR' в V1), либо левожелудочковый выскальзывающий ритм, который определяет морфологию БПНПГ.

После широкого QRS в I, II, aVF и V4-V6 видна депрессия ST, диагностическая для субэндокардиальной ишемией. Элевации ST нет.

По прибытии в клинику пациент был госпитализирован в реанимацию, он стонал, выглядел бледной и тяжело дышал. Он не реагировал на болевые раздражители.

Он был в глубоком шоке.

Пациента интубировали.

Было выполнено прикроватное УЗИ сердца:

Вот неподвижное изображение структур сердца:

Красные стрелки указывают на правый желудочек, а желтые стрелки - на полость левого желудочка.

Что вы думаете?

В перикарде нет жидкости, что объяснило бы шок. Правый желудочек огромен. Это по существу исключает гиповолемию как этиологию (отсутствие желудочно-кишечного кровотечения, разрыва аневизмы аорты и т. д.). Это увеличивает вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Эхо также делает возможным обширный инфаркт правого желудочка, что гораздо менее вероятно, чем ТЭЛА. Маленький ЛЖ предполагает очень низкое давление наполнения ЛЖ, что подразумевает низкое давление в легочной вене. Давление в ПЖ кажется высоким (большой ПЖ), поэтому есть препятствие между ПЖ и ЛЖ (тромб в ЛА).

В качество второго предположения: правый желудочек настолько ишемизирован, что не может создавать высокое давление (ИМ ПЖ). Это гораздо менее вероятно, чем ТЭЛА.

На фоне поддерживающей терапии была записана первая ЭКГ в ПИНЕ:

Что вы думаете теперь?

Я разметил эту ЭКГ для большего понимания:

Стрелки показывают то, что я считаю зубцами Р. Итак, это АВ-блокада третьей степени. QRS широкий, значит, выскальзывание из пучка Гиса. Это морфология БПНПГ (выскальзывание из левой ножки).
Очевидна ишемическая элевация ST в V1-V3, максимальная - в V1.
Имеются выраженные нижние зубцы Т с депрессией ST в aVL.

Что здесь происходит?

Во-первых, почему произошла остановка кровообращения? Это была беспульсовая электрическая активность или выраженная брадиасистолия, а не дефибриллируемый ритм. Имеется полная поперечная блокада сердца. Хотя в большинстве случаев остановка сердца из-за инфаркта миокарда происходит из-за фибрилляции желудочков, некоторые из них связаны с атриовентрикулярной блокадой высокой степени, и поэтому это действительно может быть связано с большим острым ИМпST.

Во-вторых: что УЗИ говорит нам о состоянии пациента? Это передний ИМ (ЛЖ)? Нет! - Большой ПЖ и малый ЛЖ на УЗИ указывают на процесс в правом желудочке. Стандартный передний ИМ приведет к большому ЛЖ с плохой функцией, а не маленькому ЛЖ. Этот ЛЖ очень плохо наполняется.

В-третьих: что ЭКГ говорит нам о левом желудочке? Это передняя стенка, но это передняя стенка ЛЖ или передняя стенка ПЖ ???? Передний ИМпST не приводит к максимальной элевации ST в V1. Таким образом, эта ЭКГ типична для ИМпST правого желудочка (ПЖ).

В-четвертых: ИМ ПЖ почти всегда сопровождается распространенным нижним ИМпST. Хотя в нижних отведениях и имеются некоторые признаки этого, они неубедительны.

Следовательно, УЗИ выглядит как ТЭЛА, а локализация элнвации сегмента ST говорит нам, что это ИМпST ПЖ (который проявляется в «передних» отведениях, так как ПЖ расположен кпереди от левого желудочка).

Пятое: УЗИ при ИМ ПЖ может выглядеть идентично таковому при ТЭЛА: может быть как признак МакКоннелла, так и признак «D», а также увеличенный ПЖ с плохой функцией.

Шестое: тяжелый шок (например, из-за ТЭЛА) может привести к ИМпST (и, если он передний, это может быть ишемия передней стенки ЛЖ или передней стенки ПЖ, либо обоих) из-за низкого АД и резкого снижения коронарного кровотока просто из-за шока. Здесь мы имеем доказательства массивной дисфункции правого желудочка.

Седьмое: когда имеется тяжелый шок вследствие ТЭЛА, который является причиной ИМпS, подъем сегмента ST, вероятно, отражает состояние правого желудочка, поскольку в артерии острого края, питающего правого желудочка наблюдается как низкий коронарный кровоток, так и очень высокое давление в правом желудочке (низкая доставка при высокой потребности).

Восьмое: ИМпST, даже вследствие низкого кровотока, а не из-за ОКС, может вызвать ишемию проводящей системы и привести к полной атриовентрикулярной блокаде, даже блокаде в пучке Гиса и ветвях.

Все это способствует развитию ИМпST, но инициированного тромбоэмболией.

Резюме:

1. Если бы это был ритм, требующий проведения дефибрилляции, наиболее вероятным был бы ИМпST. Но это брадиасистолия, поэтому подозрение на легочную эмболию должно быть весьма основательной.

2. Эхо показывает, что если это ИМ, то, скорее всего, это ИМ ПЖ. Это не передний ИМ (ЛЖ).

3. ЭКГ также указывает на ИМ ПЖ, а не передний ИМ ЛЖ.

4. Является ли это изолированным ИМ ПЖ с шоком? Возможно, но гораздо больше - вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

Пациенту с таким дифференциальным диагнозом и в состоянии глубокого шока на грани смерти назначают внутривенные тромболитики. Такому тяжелому пациенту может быть введена половина дозы (50 мг) полной дозы (100 мг) в виде болюса.

В таком виде изолированный ПЖ ИМпST встречается редко, в отличие от тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, это, скорее всего, тромбоэмболия легочной артерии, а не ИМпST. Однако тромболитики лечат и то, и другое. они очень эффективны на ранних стадиях ИМпST. Более того, их использование не исключает последующую ангиографию и ЧКВ, если окажется, что это ИМпST ПЖ.

Дальнейшее развитие ситуации

Клиницисты решили, что это ИМпST из-за «передней» элевации ST. Была назначена экстренная ангиография/ЧКВ. Коронарные артерии оказались чистыми. Осталось подозрение на тромбоэмболию легочной артерии и правосторонняя катетеризация с легочной ангиограммой подтвердила это.

Вот левая легочная артерия: